Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам (образец)

                                  АНКЕТА

          работника, который в силу своих служебных обязанностей

              получит доступ непосредственно к наркотическим

                  средствам и психотропным веществам <*>

1. Фамилия ____________________________            Место для фото

   Имя ________________________________

   Отчество ___________________________

___________________________________________________________________________

 (если меняли фамилию, имя или отчество за последние восемь лет, укажите,

                         когда и по какой причине)

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

                    (населенный пункт, район, область, край, республика)

___________________________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

                  (если ранее являлись гражданином другого государства,

                                    указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

___________________________________________________________________________

 (указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________

___________________________________________________________________________

 (указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)

7. Сведения  о выполняемой работе за последние восемь лет в хронологическом

порядке.

-----------------------------T--------------------T-----------T-----------¬

¦        Месяц и год         ¦Полное наименование ¦Занимаемая ¦   Адрес   ¦

+------------T---------------+    организации     ¦ должность ¦организации¦

¦дата приема ¦дата увольнения¦                    ¦           ¦           ¦

+------------+---------------+--------------------+-----------+-----------+

¦     1      ¦       2       ¦         3          ¦     4     ¦     5     ¦

+------------+---------------+--------------------+-----------+-----------+

¦            ¦               ¦                    ¦           ¦           ¦

L------------+---------------+--------------------+-----------+------------

8. Паспорт ________________________________________________________________

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

    Я, __________________________________________________________, заверяю,

           (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"__" ___________ 20__ г.                            _______________________

                                                      (подпись работника)

--------------------------------

<*> Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.