Анкета претендента на участие в комиссионном отборе подрядных организаций на выполнение работ по капитальному ремонту многоквартирного дома, являющегося объектом комиссионного отбора

                                  АНКЕТА

          ПРЕТЕНДЕНТА НА УЧАСТИЕ В КОМИССИОННОМ ОТБОРЕ ПОДРЯДНЫХ

          ОРГАНИЗАЦИЙ НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПО КАПИТАЛЬНОМУ РЕМОНТУ

                МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ОБЪЕКТОМ

                           КОМИССИОННОГО ОТБОРА

    Полное    наименование    юридического    лица    или   индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    ОГРН ___________________ ИНН _________________ КПП ____________________

    Дата регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя

"___" ______________ 200_ г.

    Юридический адрес: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Фактический адрес местонахождения: ____________________________________

___________________________________________________________________________

    Адрес регистрации индивидуального предпринимателя _____________________

___________________________________________________________________________

    Телефон: _____________, факс: ______________  е-mail: _________________

    Виды     деятельности    юридического    лица    или    индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Банковские реквизиты: р/с _____________________________________ в банке

________________________________, к/с в банке ____________________________,

БИК банка _________________________, ИНН банка ___________________________,

адрес банка _______________________________________________________________

    Информация  о  наличии  лицензий  или иных разрешительных документов на

выполнение    соответствующих   видов   работ   по   капитальному   ремонту

многоквартирных домов _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Квалификационный состав сотрудников ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Перечень  объектов,  по  которым ранее выполнялись соответствующие виды

работ _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Описание производственной базы ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Краткое  описание  технологий  и материалов, применяемых для выполнения

соответствующих видов работ _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Перечень  работ,  которые претендент планирует выполнить самостоятельно

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Перечень  работ,  на  выполнение  которых претендент планирует привлечь

субподрядные организации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Перечень  субподрядных организаций, которые претендент намерен привлечь

для выполнения соответствующих видов работ ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Информация  о  наличии  у  субподрядных  организаций  лицензий или иных

разрешительных документов на выполнение соответствующих видов работ _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________

    Контактный телефон: ________________ е-mail: __________________________

    Ф.И.О. главного бухгалтера ____________________________________________

    Контактный телефон: ________________ е-mail: __________________________

    Ф.И.О. лица, ответственного за взаимодействие с организатором  конкурса

___________________________________________________________________________

    Контактный телефон: ________________ е-mail: __________________________

   ________________________________________________________________________

                                  (должность)

   __________________       (_____________________________________________)

       (подпись)                               (Ф.И.О.)

   "___" ___________ 200_ г.

   М.П.