Анкета представителя общероссийского общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Российской Федерации

 1. Фамилия, имя, отчество

 2. Год, число, месяц и место рождения

    (село, деревня, город, район, область, край, республика)

 3. Гражданство (если изменяли,  то  укажите,  когда  и  по  какой

    причине)

 4. Образование,    когда  и  какие  учебные  заведения  окончили,

    номера дипломов, специальность по диплому, квалификация     по

    диплому

 5. Ученая   степень,   ученое   звание,   когда присвоены, номера

    дипломов

 6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

    (включая   учебу   в   высших   и  средних специальных учебных

    заведениях,   военную службу, работу   по    совместительству,

    предпринимательскую деятельность и т.п.) за последние 5 лет

 7. Домашний адрес и номер телефона

 8. Паспорт или документ, его заменяющий

    (номер, серия, кем и когда выдан)

 9. Имеете ли Вы государственные награды

    (если да, то перечислите)

 10. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных

    должностей

 Дата                  Подпись