Анкета организации к перечню документов, прилагаемых заемщиками к заявлению о проведении реструктуризации задолженности по государственным кредитам, полученным субъектами Российской Федерации и российскими организациями в результате отпуска драгоценных металлов из государственного фонда драгоценных металлов и драгоценных камней Российской Федерации

                         АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ

Полное   наименование  организации  с   указанием  ее  организационно-

правовой формы _______________________________________________________

Сокращенное наименование организации _________________________________

Код ИНН ______________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________

Номер свидетельства о государственной регистрации ____________________

Дата государственной регистрации _____________________________________

Место государственной регистрации ____________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Факс _________________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон _____________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон __________________________________

Код ОКОНХ (отрасль) __________________________________________________

Код ОКДП (вид деятельности) __________________________________________

Код ОКФС (форма собственности) _______________________________________

Код ОКАТО (местонахождение) __________________________________________

Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) ____________________________

Код ОКОГУ (орган управления) _________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. рублей) ______________________________

Доля государства в уставном капитале (процентов) _____________________

Принадлежность   к  категории  крупных,   экономически  или  социально

значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) _______

______________________________________________________________________

Принадлежность  к холдинговым  структурам  (с  указанием  наименования

холдинга) ____________________________________________________________

Численность работников, человек ______________________________________

Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ________

Выручка от продажи товаров,  продукции,  работ,  услуг (без НДС), тыс.

рублей:

за последний отчетный год ____________________________________________

за последний отчетный период _________________________________________

Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:

за последний отчетный год ____________________________________________

за последний отчетный период _________________________________________

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток)), тыс. рублей:

за последние 4 квартала ______________________________________________

за последний отчетный год ____________________________________________

за последний отчетный период _________________________________________

Балансовая  стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату),  тыс.

рублей _______________________________________________________________

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей _______

______________________________________________________________________

Выверенная  сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору

от "___"___________ ____ г.  (указывается отдельно по каждому договору

(соглашению), с указанием объема обязательств) _______________________

______________________________________________________________________

        в том числе  основной долг:

     проценты ________________________________________________________

     пени и штрафы ___________________________________________________

Отношение  суммы  реструктурируемых  обязательств  к величине  годовой

прибыли от обычной деятельности, лет _________________________________

Отношение  суммы  всех  обязательств  к величине  годовой  прибыли  от

обычной деятельности, лет ____________________________________________

Доля   реструктурируемой   задолженности  в сумме  всех  обязательств,

процентов ____________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств _____

______________________________________________________________________

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:

     вид обеспечения _________________________________________________

     сумма  обеспечения   (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) _____________________________________________________

     краткое описание предмета залога (для залога имущества) _________

     дата и номер договора ___________________________________________

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:

     вид обеспечения _________________________________________________

     сумма  обеспечения   (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) _____________________________________________________

     краткое описание предмета залога (для залога имущества) _________

______________________________________________________________________

Дата составления _________________ 2002 г.

     Наименование должности

         руководителя _____________________________ Ф.И.О., подпись

     Главный бухгалтер ____________________________ Ф.И.О., подпись

                                                           М.П.