Анкета на допуск к государственной тайне. Форма N 2

                                                               Форма 2

                               АНКЕТА

                    (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия ___________________________________           Место

        Имя _______________________________________            для

        Отчество __________________________________         фотографии

-------------------------------T-------------------------------------¬

¦2. Если изменяли фамилию,     ¦                                     ¦

¦   имя или отчество, то       ¦                                     ¦

¦   укажите их, а также        ¦                                     ¦

¦   когда, где и по какой      ¦                                     ¦

¦   причине изменяли           ¦                                     ¦

+------------------------------+-------------------------------------+

¦3. Год, число, месяц и        ¦                                     ¦

¦   место рождения (село,      ¦                                     ¦

¦   деревня, город, район,     ¦                                     ¦

¦   область, край, рес-        ¦                                     ¦

¦   публика)                   ¦                                     ¦

+------------------------------+-------------------------------------+

¦4. Гражданство (если          ¦                                     ¦

¦   изменяли, то укажите,      ¦                                     ¦

¦   когда и по какой           ¦                                     ¦

¦   причине)                   ¦                                     ¦

+------------------------------+-------------------------------------+

¦5. Образование (когда и       ¦                                     ¦

¦   какие учебные заведе-      ¦                                     ¦

¦   ния окончили, номера       ¦                                     ¦

¦   дипломов)                  ¦                                     ¦

¦   Специальность по           ¦                                     ¦

¦   диплому                    ¦                                     ¦

¦   Квалификация по            ¦                                     ¦

¦   диплому                    ¦                                     ¦

+------------------------------+-------------------------------------+

¦6. Ученая степень,            ¦                                     ¦

¦   ученое звание              ¦                                     ¦

¦   (когда присвоены,          ¦                                     ¦

¦   номера дипломов)           ¦                                     ¦

+------------------------------+-------------------------------------+

¦7. Какими иностранными        ¦                                     ¦

¦   языками и языками          ¦                                     ¦

¦   народов Российской         ¦                                     ¦

¦   Федерации владеете         ¦                                     ¦

¦   и можете объясняться       ¦                                     ¦

¦   (владеете свободно)        ¦                                     ¦

+------------------------------+-------------------------------------+

¦8. Были ли Вы и Ваши          ¦                                     ¦

¦   близкие родственники       ¦                                     ¦

¦   судимы (когда и за         ¦                                     ¦

¦   что)                       ¦                                     ¦

+------------------------------+-------------------------------------+

¦9. Были ли за границей        ¦                                     ¦

¦   (где, когда и с            ¦                                     ¦

¦   какой целью)               ¦                                     ¦

L------------------------------+--------------------------------------

     10.  Выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности (включая

учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>

--------------------------------

<*> Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

--------------T------------------------------------T-----------------¬

¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием предприятия, ¦ Местонахождение ¦

+-------T-----+      учреждения, организации       ¦   предприятия,  ¦

¦поступ-¦ухода¦                                    ¦   учреждения,   ¦

¦ления  ¦     ¦                                    ¦   организации   ¦

L-------+-----+------------------------------------+------------------

--------T-----T------------------------------------T-----------------¬

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

+-------+-----+------------------------------------+-----------------+

¦       ¦     ¦                                    ¦                 ¦

L-------+-----+------------------------------------+------------------

     11.  Ваши  близкие  родственники (отец,  мать,  братья,  сестры и

дети), а также муж (жена), в том числе бывшие

--------T-------------T----------T-------------T---------------------¬

¦Степень¦Фамилия, имя,¦Год, место¦Место работы,¦     Адрес места     ¦

¦родства¦отчество <*> ¦ рождения ¦  должность  ¦     жительства      ¦

L-------+-------------+----------+-------------+----------------------

--------T-------------T----------T-------------T---------------------¬

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+

¦       ¦             ¦          ¦             ¦                     ¦

L-------+-------------+----------+-------------+----------------------

--------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

     12.  Имеются  ли  у Вас  или мужа (жены) родственники,  постоянно

проживающие  за  границей  (укажите  их фамилию,  имя,  отчество,  год

рождения,  степень  родства,  место  жительства,  с какого времени они

проживают за границей)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     13. Имеете ли Вы заграничный паспорт ____________________________

______________________________________________________________________

                  (номер, серия, когда и кем выдан)

     14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________

______________________________________________________________________

     15. Домашний адрес и номер телефона _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     16. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________

______________________________________________________________________

                  (номер, серия, кем и когда выдан)

     17.  Дополнительные сведения (государственные награды,  участие в

выборных представительных органах,  а также другая информация, которую

оформляемый желает сообщить о себе) __________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе

в  анкете,  могут повлечь отказ в оформлении допуска.  На проведение в

отношении  меня  проверочных  мероприятий  органами Федеральной службы

безопасности Российской Федерации согласен(на).

"__"_______________ 19__ г.             Подпись ______________________

     Фотография   и  данные   о  трудовой   деятельности   и об  учебе

оформляемого  лица соответствуют документам,  удостоверяющим личность,

записям  в трудовой  книжке,   документам  об  образовании  и воинской

службе.

     М.П. ____________________________________________________________

                (подпись, фамилия работника кадрового аппарата)

     "__"_______________ 19__ г.