Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции в г. Москве

                               АНКЕТА

                НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ

                      СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

                                 --¬

     Поставьте крестик в квадрат L-- или напишите в указанном месте.

     1. Ф.И.О. больного ______________________________________________

                --¬--¬

     2. Возраст L--L-- _______________________________________________

                  --¬      --¬

     3. Пол: муж. L-- жен. L--

     4. Домашний адрес: ______________________________________________

        ____________________________ Тел. ____________________________

     5. Место госпитализации _________________________________________

        Отделение ____________________________________________________

     6. Дата поступления _________ /_____________ /

     7. Диагноз при поступлении ______________________________________

        ______________________________________________________________

     8. Дата заболевания: _________ /_____________ /

     9. Предшествующие за 1 месяц заболевания ________________________

        ______________________________________________________________

        ______________________________________________________________

                                       --¬     --¬            --¬

     10. Внутрибольничная инфекция: да L-- нет L-- неизвестно L--

     11. Результат микробиологического исследования:

   ----------------------T-------------T-------------T-----------¬

   ¦Тип исследуемого     ¦Выделенный   ¦Тип,         ¦Дата взятия¦

   ¦материала            ¦микроорганизм¦если известен¦материала  ¦

   +---------------------+-------------+-------------+-----------+

   ¦Гемокультура         ¦             ¦             ¦           ¦

   +---------------------+-------------+-------------+-----------+

   ¦Раневой пунктат      ¦             ¦             ¦           ¦

   +---------------------+-------------+-------------+-----------+

   ¦Раневой мазок        ¦             ¦             ¦           ¦

   +---------------------+-------------+-------------+-----------+

   ¦Мазок из зева        ¦             ¦             ¦           ¦

   +---------------------+-------------+-------------+-----------+

   ¦Пунктат из сустава   ¦             ¦             ¦           ¦

   +---------------------+-------------+-------------+-----------+

   ¦Другое               ¦             ¦             ¦           ¦

   +---------------------+-------------+-------------+-----------+

   ¦Если другое, укажите:                                        ¦

   ¦                                                             ¦

   L--------------------------------------------------------------

     Анализ производился в лаборатории _______________________________

     _________________________________________________________________

     Дата: _________ /_____________ /

                           --¬

     12. Исход: выздоровел L--; умер (дата) ________ /______________ /

     Причина смерти: _________________________________________________

     13. Предрасполагающие факторы:

                    --¬     --¬            --¬

     Алкоголизм: да L-- нет L-- неизвестно L--

                    --¬     --¬            --¬

     Диабет:     да L-- нет L-- неизвестно L--

                    --¬     --¬            --¬

     Стероиды:   да L-- нет L-- неизвестно L--

                    --¬     --¬            --¬

     Травма:     да L-- нет L-- неизвестно L--, если да, укажите _____

     _________________________________________________________________

                                       --¬     --¬            --¬

     Расчесы после укуса насекомых: да L-- нет L-- неизвестно L--

                               --¬     --¬            --¬

     Внутривенные вливания: да L-- нет L-- неизвестно L--

                       --¬     --¬            --¬

     Недавние роды: да L-- нет L-- неизвестно L--

                     --¬     --¬            --¬

     Путешествия: да L-- нет L-- неизвестно L--, если да, то куда ____

     _________________________________________________________________

     14.  Когда  появился  первый признак стрептококкового заболевания

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

                                        --¬     --¬        --¬

     15. Поступил из учреждения:  школа L-- ДДУ L-- другое L--, если

     другое, укажите _________________________________________________

     _________________________________________________________________

     16.  Контакты  с больными  ангиной  (другие формы стрептококковой

     инфекции за последние 1-2 недели):

              --¬           --¬        --¬

     домашние L-- служебные L-- другие L--, если другие, укажите: ____

     _________________________________________________________________

     17. Анкета заполнена (кем) ______________________________________

     Тел. ____________________________ дата ________ /______________ /

                                      Начальник управления организации

                                           медицинской помощи Комитета

                                                       здравоохранения

                                                         Ш.М. Гайнулин

                                Заведующий отделом организации надзора

                                        за инфекционными заболеваниями

                                                     ЦГСЭН в г. Москве

                                                          И.Н. Лыткина