...
Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!

Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемая форма)

Тип документа: Анкета
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 6,9 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Посмотреть
все страницы
в галерее

Скачать Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемая форма)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. 
                            --¬
Поставьте крестик в квадрат L-- или  напишите  в  указанном месте.


1. Ф.,И.,О. больного _____________________________________________


           --¬--¬
2. Возраст L--L--


             --¬      --¬
3. Пол: муж. L-- жен. L--


4. Домашний адрес: _______________________________________________


__________________________________________________________________


Тел.: ____________________________________________________________


5. Место госпитализации __________________________________________


отделение ________________________________________________________


6. Дата поступления _____/_____/_____


7. Диагноз при поступлении _______________________________________


__________________________________________________________________


8. Дата заболевания _____/_____/_____


9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _________________________


__________________________________________________________________


__________________________________________________________________


                                  --¬     --¬             --¬
10. Внутрибольничная инфекция: да L-- нет L-- не известно L--


11. Результаты микробиологического исследования:


----------------------T----------------T-------------T-----------¬
¦  Тип исследуемого   ¦   Выделенный   ¦  Тип, если  ¦Дата взятия¦
¦      материала      ¦ микроорганизм  ¦  известен   ¦ материала ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Гемокультура         ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Раневой пунктат      ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Раневой мазок        ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Мазок из зева        ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Пунктат из сустава   ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Другое               ¦                ¦             ¦     1     ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦                       Если другое, укажите:                    ¦
L-----------------------------------------------------------------


Анализ производился в лаборатории ________________________________
__________________________________________________________________


Дата: ____/____/____


                      --¬
12. Исход: выздоровел L--       умер (дата) ____/____/____


Причина смерти ___________________________________________________


__________________________________________________________________


13. Предрасполагающие факторы:
               --¬     --¬             --¬
Алкоголизм  да L-- нет L-- не известно L--
               --¬     --¬             --¬
Диабет      да L-- нет L-- не известно L--
               --¬     --¬             --¬
Стероиды    да L-- нет L-- не известно L--
               --¬     --¬             --¬
Травма      да L-- нет L-- не известно L-- если да, укажите ______
__________________________________________________________________


                                 --¬     --¬             --¬
Расчесы после укуса насекомых да L-- нет L-- не известно L--
                                 --¬     --¬             --¬
Внутривенные вливания         да L-- нет L-- не известно L--
                                 --¬     --¬             --¬
Недавние роды                 да L-- нет L-- не известно L--
                                 --¬     --¬             --¬
Путешествия                   да L-- нет L-- не известно L--


Если да, то куда _________________________________________________


14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания ___


__________________________________________________________________
                                  --¬            --¬
15. Поступил из учреждения: школа L-- ДДУ другое L-- если  другое,
укажите
__________________________________________________________________


16. Контакты  с  больными  ангиной  (другие  формы стрептококковой
инфекции за последние 1-2 недели):
         --¬           --¬        --¬
домашние L-- служебные L-- другие L-- если другие, укажите:
__________________________________________________________________


17. Анкета заполнена (Ф.,И.,О., должность) _______________________


Тел: ___________________________ дата __________/________/________

Скачать Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемая форма)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Документы, которые также вас могут заинтересовать