Анкета кандидатур для назначения на должности заместителей главы администрации муниципального образования «Городской округ Климовск» Московской области

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

--------------------------------------------T-----------------------------¬

¦2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,¦                             ¦

¦то укажите их, а также когда,              ¦                             ¦

¦где и по какой причине изменяли            ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦3. Число, месяц, год и место рождения      ¦                             ¦

¦(село, деревня, город, район, область,     ¦                             ¦

¦край, республика, страна)                  ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦4. Гражданство (если изменяли, то укажите, ¦                             ¦

¦когда и по какой причине, если имеете      ¦                             ¦

¦гражданство другого государства, укажите)  ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦5. Образование (когда и какие учебные      ¦                             ¦

¦заведения окончили, номера дипломов).      ¦                             ¦

¦Направление подготовки или специальность   ¦                             ¦

¦по диплому. Квалификация по диплому        ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦6. Послевузовское профессиональное         ¦                             ¦

¦образование: аспирантура, адъюнктура,      ¦                             ¦

¦докторантура (наименование образовательного¦                             ¦

¦или научного учреждения, год окончания).   ¦                             ¦

¦Ученая степень, ученое звание (когда       ¦                             ¦

¦присвоены, номера дипломов, аттестатов)    ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦7. Какими иностранными языками и языками   ¦                             ¦

¦народов Российской Федерации владеете      ¦                             ¦

¦и в какой степени (читаете и переводите    ¦                             ¦

¦со словарем, читаете и можете объясняться, ¦                             ¦

¦владеете свободно)                         ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦8. Классный чин федеральной гражданской    ¦                             ¦

¦службы, дипломатический ранг, воинское     ¦                             ¦

¦или специальное звание, классный чин       ¦                             ¦

¦правоохранительной службы, классный чин    ¦                             ¦

¦гражданской службы субъекта Российской     ¦                             ¦

¦Федерации, квалификационный разряд         ¦                             ¦

¦государственной службы, квалификационный   ¦                             ¦

¦разряд или классный чин муниципальной      ¦                             ¦

¦службы (кем и когда присвоены)             ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦9. Были ли Вы судимы, когда и за что       ¦                             ¦

¦(заполняется при поступлении               ¦                             ¦

¦на государственную гражданскую службу      ¦                             ¦

¦Российской Федерации)                      ¦                             ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------+

¦10. Допуск к государственной тайне,        ¦                             ¦

¦оформленный за период работы, службы,      ¦                             ¦

¦учебы, его форма, номер и дата             ¦                             ¦

¦(если имеется)                             ¦                             ¦

L-------------------------------------------+------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

------------------T----------------------------------T--------------------¬

¦Месяц и год      ¦Должность с указанием организации ¦Адрес организации   ¦

+-----------T-----+                                  ¦(в т.ч. за границей)¦

¦поступления¦ухода¦                                  ¦                    ¦

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+

L-----------+-----+----------------------------------+---------------------

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________

___________________________________________________________________________

14. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

19. Дополнительные сведения (участие  в выборных представительных  органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Мне  известно,  что  сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

и мое  несоответствие  квалификационным  требованиям  могут  повлечь  отказ

в участии  в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную

гражданскую   службу  Российской  Федерации  или  на  муниципальную  службу

в Российской Федерации.

    На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий   согласен

(согласна).

"___" __________ 20__ г.                               Подпись ____________