Анкета к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации

                              АНКЕТА

                   (заполняется собственноручно)

                                                      -----------¬

                                                      ¦  Место   ¦

                                                      ¦   для    ¦

1. Фамилия  ________________________                  ¦фотографии¦

   Имя _____________________________                  L-----------

   Отчество ________________________

----------------------------------------T------------------------¬

¦2. Если изменяли фамилию, имя или      ¦                        ¦

¦отчество, то укажите их, а также       ¦                        ¦

¦когда, где и по какой причине изменяли ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦3. Число, месяц, год и место рождения  ¦                        ¦

¦(село, деревня, город, район, область, ¦                        ¦

¦край, республика, страна)              ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦4. Гражданство (если изменяли, то      ¦                        ¦

¦укажите, когда и по какой причине,     ¦                        ¦

¦если имеете гражданство другого        ¦                        ¦

¦государства - укажите)                 ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦5. Образование (когда и какие учебные  ¦                        ¦

¦заведения окончили, номера дипломов)   ¦                        ¦

¦Направление подготовки или             ¦                        ¦

¦Специальность по диплому               ¦                        ¦

¦Квалификация по диплому                ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦6. Послевузовское профессиональное     ¦                        ¦

¦образование: аспирантура, адъюнктура,  ¦                        ¦

¦докторантура (наименование образова-   ¦                        ¦

¦тельного или научного учреждения, год  ¦                        ¦

¦окончания)                             ¦                        ¦

¦Ученая степень, ученое звание (когда   ¦                        ¦

¦присвоены, номера дипломов, аттестатов)¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦7. Какими иностранными языками и язы-  ¦                        ¦

¦ками народов Российской Федерации вла- ¦                        ¦

¦деете и в какой степени (читаете и     ¦                        ¦

¦переводите со словарем, читаете и      ¦                        ¦

¦можете объясняться, владеете свободно) ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦8. Классный чин федеральной гражданской¦                        ¦

¦службы, дипломатический ранг, воинское ¦                        ¦

¦или специальное звание, классный чин   ¦                        ¦

¦правоохранительной службы, классный чин¦                        ¦

¦гражданской службы субъекта Российской ¦                        ¦

¦Федерации, квалификационный разряд     ¦                        ¦

¦государственной службы (кем и когда    ¦                        ¦

¦присвоены)                             ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦9. Были ли Вы судимы (когда и за что)  ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦10. Допуск к государственной тайне,    ¦                        ¦

¦оформленный за период работы, службы,  ¦                        ¦

¦учебы, его форма, номер и дата (если   ¦                        ¦

¦имеется)                               ¦                        ¦

L---------------------------------------+-------------------------

    11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу  в  высших и средних специальных учебных заведениях, военную

службу,    работу    по    совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.).

    При заполнении данного пункта необходимо именовать организации

так,  как они назывались в свое время, военную службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.

------------------T-----------------------T----------------------¬

¦   Месяц и год   ¦ Должность с указанием ¦  Адрес организации   ¦

+-----------T-----+      организации      ¦ (в т.ч. за границей) ¦

¦поступления¦ухода¦                       ¦                      ¦

+-----------+-----+-----------------------+----------------------+

¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦

+-----------+-----+-----------------------+----------------------+

¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦

+-----------+-----+-----------------------+----------------------+

¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦

+-----------+-----+-----------------------+----------------------+

¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦

+-----------+-----+-----------------------+----------------------+

¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦

L-----------+-----+-----------------------+-----------------------

    12.  Государственные  награды,  иные  награды  и знаки отличия

__________________________________________________________________

    13.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и

дети),  а  также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники

изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также  указать их

прежние фамилию, имя, отчество.

--------T--------T-------------T-------------T-------------------¬

¦Степень¦Фамилия,¦ Год, число, ¦ Место работы¦  Домашний адрес   ¦

¦родства¦  имя,  ¦месяц и место¦(наименование¦(адрес регистрации,¦

¦       ¦отчество¦  рождения   ¦   и адрес   ¦   фактического    ¦

¦       ¦        ¦             ¦организации),¦    проживания)    ¦

¦       ¦        ¦             ¦  должность  ¦                   ¦

+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+

¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦

+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+

¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦

+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+

¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦

+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+

¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦

+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+

¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦

L-------+--------+-------------+-------------+--------------------

    14.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и

дети),   а  также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно

проживающие  за  границей и (или) оформляющие документы для выезда

на постоянное место жительства в другое государство

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, с какого времени

                    они проживают за границей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий

__________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта

__________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

20. Номер  страхового  свидетельства  обязательного    пенсионного

страхования (если имеется) _______________________________________

__________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется)

__________________________________________________________________

22. Дополнительные сведения  (участие в выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Мне известно, что заведомо  ложные сведения, сообщенные о себе

в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут

повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

    На   проведение   в  отношении  меня  проверочных  мероприятий

согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г.                Подпись ___________________

                      Фотография и данные о трудовой деятельности,

                      воинской службе и об учебе оформляемого лица

                          соответствуют документам, удостоверяющим

                              личность, записям в трудовой книжке,

                      документам об образовании и воинской службе.

"__" __________ 20__ г.  _________________________________________

                               (подпись, фамилия работника

                                    кадровой службы)