Добавить в закладки
Анкета-извещение о возникновении неблагоприятных реакций на лекарственное средство (НПР) на территории Московской области
Тип документа: Анкета
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 2,8 кб
Скачать в .doc/.pdf 
Бланки 
Текст 
Популярные Бланк документа
Скачать Анкета-извещение о возникновении неблагоприятных реакций на лекарственное средство (НПР) на территории Московской области
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. АНКЕТА-ИЗВЕЩЕНИЕ
О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ
НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НПР)
--------------------------------------------------T-----------------------¬
¦Ф.И.О. пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. лечащего врача ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Телефон ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Возраст, вес пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Наличие аллергических реакций (указать на что) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Основной диагноз ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Название принимаемого лекарственного средства ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес аптеки, в которой приобретено лекарственное¦ ¦
¦средство ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Описание возникшей неблагоприятной побочной ¦ ¦
¦реакции на принимаемое лекарственное средство ¦ ¦
L-------------------------------------------------+------------------------
Дата Подпись
Скачать Анкета-извещение о возникновении неблагоприятных реакций на лекарственное средство (НПР) на территории Московской области
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Популярные документы
- Форма опросной анкеты для изучения спроса потребителей в геодезических приборах, оборудовании и других технических средствах (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника с данными о готовности испытательной лаборатории к аккредитации (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника по оценке (самооценке) деятельности организации для проведения в Российской Федерации первого этапа конкурса на соискание премии Содружества Независимых Государств за достижения в области качества продукции и услуг
- Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации
- Форма анкеты участника размещения заказа на участие в открытом конкурсе на оказание услуг по техническому обслуживанию цифровых систем коммуникации «CORAL ATS» И «CORAL R
- Форма анкеты участника конкурса при выполнении научно-исследовательских и опытно-конструкторских или технологических работ
- Форма анкеты участника размещения заказа
- Форма анкеты участника размещения заказа на право заключения в 2007 году государственного контракта на оказание комплекса услуг по обеспечению организации XI петербургского международного экономического форума
- Форма анкеты участника конкурса на размещение нестационарных объектов мелкорозничной сети на территории Зеленоградского административного округа города Москвы
- Форма анкеты технического специалиста, осуществляющего проверку органов оценки соответствия
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Форма опросной анкеты для изучения спроса потребителей в геодезических приборах, оборудовании и других технических средствах (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника с данными о готовности испытательной лаборатории к аккредитации (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника по оценке (самооценке) деятельности организации для проведения в Российской Федерации первого этапа конкурса на соискание премии Содружества Независимых Государств за достижения в области качества продукции и услуг
- Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации
- Форма анкеты участника размещения заказа на участие в открытом конкурсе на оказание услуг по техническому обслуживанию цифровых систем коммуникации «CORAL ATS» И «CORAL R
- Форма анкеты участника конкурса при выполнении научно-исследовательских и опытно-конструкторских или технологических работ
- Форма анкеты участника размещения заказа
- Форма анкеты участника размещения заказа на право заключения в 2007 году государственного контракта на оказание комплекса услуг по обеспечению организации XI петербургского международного экономического форума
- Форма анкеты участника конкурса на размещение нестационарных объектов мелкорозничной сети на территории Зеленоградского административного округа города Москвы
- Форма анкеты технического специалиста, осуществляющего проверку органов оценки соответствия
- Форма анкеты органа по сертификации о готовности заявителя, претендующего на аккредитацию в качестве органа по сертификации в области пожарной безопасности в Российской Федерации (рекомендуемая форма)
- Форма анкеты о готовности испытательной лаборатории к аккредитации в системе сертификации в области пожарной безопасности в Российской Федерации
- Справка-анкета для выдачи диплома (квалификационного свидетельства)
- Рекомендуемые формы таблиц и анкет сбора информации для проведения мониторинга в сфере реализации государственной политики в отношении казачества
- Рекомендуемая форма анкеты (сведения о физическом лице) при разработке программы идентификации и изучения клиентов организации и иных участников операции, связанных с легализацией (отмыванием) доходов, полученных преступным путем, или финансированием терроризма
- Рекомендуемая форма анкеты (сведения о юридическом лице) при разработке программы идентификации и изучения клиентов организации и иных участников операции, связанных с легализацией (отмыванием) доходов, полученных преступным путем, или финансированием терроризма
- Рекомендации по оформлению анкеты лица, считающегося кадастровым инженером Управления Федерального агентства кадастра объектов недвижимости по Московской области
- Регистрационная анкета частного охранного предприятия (приложение к перечню документов, представляемых заявителем для участия в паспортизации)
- Личная анкета руководителей предприятия (организации) (приложение к заявке на предоставление финансовых средств). Форма N Ф2-3
- Квалификационная анкета претендента на участие в аукционе (конкурсе) по подбору инвесторов на реализацию инвестиционных проектов