Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

                                  Анкета

                   гражданина, желающего принять ребенка

                        на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ______________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения ________________________________________________

                                    (число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _________________________________

                                           (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ________________________________________

                                      (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

                                              (вид документа)

Серия _________________________________ Номер _____________________________

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Заключение   о   возможности   быть   усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: _____________________________________________________________

                                 (наименование органа)

___________________________________________________________________________

Дата _______________________________ Номер ________________________________

Информация   о   ребенке   (детях),  которого гражданин желал бы усыновить,

принять   под   опеку   (попечительство),   в   приемную   семью    (нужное

подчеркнуть) <1>

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос _________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою

семью _____________________________________________________________________

                                                   "__" ___________ 20__ г.

                                                         подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,

          оставшихся без попечения родителей)

___________________________________________________________________________

   (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                           банка данных о детях)

                __________________________________________

                            (номер анкеты) <2>

Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _________________________________

Дата постановки на учет ___________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

Фамилия  сотрудника  регионального (федерального)  банка  данных  о  детях,

документировавшего информацию о гражданине ________________________________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения

выбранного им ребенка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________

Наименование учреждения ___________________________________________________

Дата выдачи направления ___________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от  такого  решения

с указанием причин отказа _________________________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата   подачи     документов  в  суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки  и

попечительства  при  оформлении  опеки  (попечительства), создании приемной

семьи "__" ________ 20__ г.

Реквизиты    документа    о   вынесении   решения  о  передаче  ребенка  на

воспитание   в   семью   (решение   суда,   постановление  органа  местного

самоуправления, договор о создании приемной семьи)

___________________________________________________________________________

    (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

___________________________________________________________________________

                             заключен договор)

    "__" _________ 20__ г. N ____

    (дата вынесения решения)

    Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________

    Дата прекращения учета ________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.

<2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".