Учетная карточка семьи вынужденного переселенца в территориальном органе ФМС России

Наименование территориального

органа ФМС России

_____________________________

Дата заполнения _____________       УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _____

_____________________________   семьи вынужденного переселенца

     (фамилия, инициалы

        регистратора)

----T------------T-------T--------------T---T--------T--------T------------T---------T-------T---------T-------------T--------T------------T---------¬

¦ N ¦  Фамилия,  ¦Степень¦  Документ,   ¦Пол¦  Дата  ¦ Место  ¦Гражданство ¦Нацио-   ¦Образо-¦Основная ¦  Источник   ¦Группа  ¦Дата приз-  ¦ Наличие ¦

¦п/п¦    имя,    ¦родства¦удостоверяющий¦   ¦рождения¦рождения¦  (указать  ¦нальность¦вание  ¦профессия¦   средств   ¦инва-   ¦нания лица  ¦  ранее  ¦

¦   ¦  отчество  ¦       ¦   личность   ¦   ¦        ¦        ¦государство)¦         ¦       ¦         ¦существования¦лидности¦вынужденным ¦ статуса ¦

¦   ¦членов семьи¦       ¦  (название,  ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦ до переезда ¦        ¦переселенцем¦ беженца ¦

¦   ¦  (первым   ¦       ¦номер, серия, ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦             ¦        ¦            ¦ (кем и  ¦

¦   ¦записывается¦       ¦ кем выдан и  ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦             ¦        ¦            ¦  когда  ¦

¦   ¦ заявитель) ¦       ¦    когда)    ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦             ¦        ¦            ¦присвоен)¦

+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+

¦   ¦            ¦       ¦              ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦             ¦        ¦            ¦         ¦

+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+

¦   ¦            ¦       ¦              ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦             ¦        ¦            ¦         ¦

+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+

¦   ¦            ¦       ¦              ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦             ¦        ¦            ¦         ¦

+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+

¦   ¦            ¦       ¦              ¦   ¦        ¦        ¦            ¦         ¦       ¦         ¦             ¦        ¦            ¦         ¦

L---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+----------

Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:

    одинокий пенсионер _______________________

    одинокий инвалид _________________________

    семья, состоящая только

    из пенсионеров и/или инвалидов _______________________

    одинокий родитель (заменяющее его лицо)

    с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ___________________

    многодетная семья с 3-мя и более детьми

    в возрасте до 18 лет ______________________________

    Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________

                                                  (фамилия, имя,

                                                     отчество)

Осталось  членов  семьи  в  месте прежнего постоянного  жительства

____ чел.

До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу:

__________________________________________________________________

       (страна, республика в составе Российской Федерации,

    автономное образование, край, область, район, город, пгт,

               село, улица, номер дома и квартиры)

Причина  миграции: 1 - обострение межнациональных отношений,

                   2 - межгосударственный,         межрегиональный

                       конфликт,

                   3 -  другие причины (указать) _________________

По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

                       местность   сельская/городская    (ненужное

                       зачеркнуть)

                       по адресу (телефон) _______________________

                       ___________________________________________

                            (центр врем. размещения, гостиница,

                              общежитие, частный сектор и пр.)

Наличие регистрации (указать  по  месту пребыв., по  месту жит-ва,

отсутствие регистрации) __________________________________________

По вышеуказанному адресу ________ (указать: да/нет) или по адресу:

__________________________________________________________________

                Оборотная сторона учетной карточки

Отметка о прохождении медицинского осмотра  и  прививках  у  детей                                Отметки о снятии с учета:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________                        Ф.И.О. ________________________________

                                                                                          дата ___________________

Удостоверения  вынужденного  переселенца, выданные территориальным                        выехал(и) в ___________________________

органом ФМС России:                                                                       _______________________________________

                                                                                          подтверждение прибытия ________________

--------------T-------------T----------------T--------T------------------T-------------¬                             (дата)

¦  Серия и N  ¦ Дата выдачи ¦  Наименование  ¦  Дата  ¦  Фамилия, имя,   ¦   Подпись   ¦

¦удостоверения¦удостоверения¦территориального¦принятия¦отчество владельца¦  владельца  ¦  Ф.И.О. ________________________________

¦             ¦             ¦   органа ФМС   ¦решения ¦ удостоверения с  ¦удостоверения¦  дата ___________________

¦             ¦             ¦    России,     ¦   о    ¦    указанием     ¦             ¦  выехал(и) в ___________________________

¦             ¦             ¦   выдавшего    ¦предост.¦несовершеннолетних¦             ¦  _______________________________________

¦             ¦             ¦ удостоверение  ¦статуса ¦  членов семьи,   ¦             ¦  подтверждение прибытия ________________

¦             ¦             ¦                ¦        ¦   вписанных в    ¦             ¦                             (дата)

¦             ¦             ¦                ¦        ¦  удостоверение   ¦             ¦

+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+  Ф.И.О. ________________________________

¦             ¦             ¦                ¦        ¦                  ¦             ¦  дата ___________________

+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+  выехал(и) в ___________________________

¦             ¦             ¦                ¦        ¦                  ¦             ¦  _______________________________________

+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+  подтверждение прибытия ________________

¦             ¦             ¦                ¦        ¦                  ¦             ¦                             (дата)

+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+

¦             ¦             ¦                ¦        ¦                  ¦             ¦         Отметки о постановке на учет:

+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+

¦             ¦             ¦                ¦        ¦                  ¦             ¦  Ф.И.О. ________________________________

L-------------+-------------+----------------+--------+------------------+--------------  дата ___________________

                                                                                          прибыл(и) на __________________________

    Произведены выплаты:

                                                                                          Ф.И.О. ________________________________

---------------------T----------T------------T---------------------------T-------------¬  дата ___________________

¦Наименование выплат ¦Кем выданы¦Общая сумма ¦   Наименование и номер    ¦ Дата выдачи ¦  прибыл(и) на __________________________

¦                    ¦          ¦  на семью  ¦   платежного документа    ¦             ¦

+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+  Ф.И.О. ________________________________

¦                    ¦          ¦            ¦                           ¦             ¦  дата ___________________

+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+  прибыл(и) на __________________________

¦                    ¦          ¦            ¦                           ¦             ¦

+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+          Дополнительные сведения:

¦                    ¦          ¦            ¦                           ¦             ¦

+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+  _______________________________________

¦                    ¦          ¦            ¦                           ¦             ¦  _______________________________________

+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+  _______________________________________

¦                    ¦          ¦            ¦                           ¦             ¦  _______________________________________

+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+

¦                    ¦          ¦            ¦                           ¦             ¦

L--------------------+----------+------------+---------------------------+--------------

    Предоставлено (приобретено, построено) жилье ______________________________________

           Отметки о продлении срока действия статуса:

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

 (всей семье или конкретно

            кому)

Утрата статуса __________________    Лишение статуса ___________________________________

_________________________________    ___________________________________________________

_________________________________    ___________________________________________________

_________________________________    ___________________________________________________

_________________________________    ___________________________________________________