Форма учетной карточки иностранного гражданина (лица без гражданства) для учета в территориальном органе Федеральной миграционной службы России (образец)

Образец

ФОРМА УЧЕТНОЙ КАРТОЧКИ

(лицевая сторона)

-------------------------------------------------------------¬

¦                      Учетная карточка                      +------------¬

¦        иностранного гражданина/лица без гражданства        ¦    Фото    ¦

¦                   (ненужное зачеркнуть)                    ¦            ¦

+------------------------------------------------------------+            ¦

+-------------------------T------------------------T----T----+            ¦

¦  Регистрационный номер  ¦                        ¦ П  ¦ П  ¦            ¦

¦      учетного дела      ¦                        ¦    ¦    ¦            ¦

+-------------------------+------------------------+----+----+            ¦

¦1. Фамилия, имя, имена                                      ¦            ¦

+------------------------------------------------------------+            ¦

¦                                                            ¦            ¦

+------------------------------------------------------------+            ¦

¦2. Прежние фамилия, имя, имена (если изменялись)            ¦            ¦

+------------------------------------------------------------+            ¦

¦                                                            ¦            ¦

+----------T-------------------------------------------------+-------------

¦3. Пол    ¦  4. Дата рождения                               ¦

+----------+-------------------------------------------------+------------¬

¦5. Место рождения                                                        ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось)                       ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦7. Государство прежнего проживания                                       ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦8. Дата приема заявления                                                 ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦9. Орган, принявший заявление ___________________________________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦10. Документ, удостоверяющий личность                                    ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦                  (серия, номер, когда и кем выдан)                      ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦11. Адрес места проживания                                               ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦12. Решение, принятое по заявлению                                       ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦       (разрешить, отказать, решение от ... N, наименование органа,      ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦  а в случае отказа - пункт, часть статьи, по которой принято решение)   ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦13. Дата ознакомления лица с принятым решением                           ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

L--------------------------------------------------------------------------

(оборотная сторона)

--------------------------------------------------------------------------¬

¦14. Дата выдачи вида на жительство ______________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦       (дата выдачи документа (его номер и серия) и орган выдачи)        ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦15. Дата продления срока действия вида на жительство                     ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦16. Дата вынесения решения об аннулировании вида на жительство           ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦  (полномочный орган, вынесший решение, дата и N, пункт, часть статьи,   ¦

¦                       по которой принято решение)                       ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦17. Дата ознакомления лица с принятым решением                           ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦18. Заведение карточки                                                   ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦    (первичное, последующее заведение, основание для заведения новой     ¦

¦                            учетной карточки)                            ¦

+-------------------T-------------------------------------T---------------+

¦  Дата заведения   ¦   Должность, специальное звание,    ¦    Подпись    ¦

¦ учетной карточки  ¦               Ф.И.О.                ¦               ¦

+-------------------+-------------------------------------+---------------+

¦                   ¦                                     ¦               ¦

+-------------------+-------------------------------------+---------------+

¦       Дата        ¦   Должность, специальное звание,    ¦    Подпись    ¦

¦      подачи       ¦               Ф.И.О.                ¦               ¦

¦   уведомления о   ¦                                     ¦               ¦

¦   подтверждении   ¦                                     ¦               ¦

¦    проживания     ¦                                     ¦               ¦

+-------------------+-------------------------------------+---------------+

¦                   ¦                                     ¦               ¦

+-------------------+-------------------------------------+---------------+

¦                   ¦                                     ¦               ¦

+-------------------+-------------------------------------+---------------+

¦Прочие отметки:                                                          ¦

¦                                                                         ¦

¦(В случае приема документов от других членов семьи в данную графу        ¦

¦вносятся сведения на других членов семьи с указанием учетного дела.)     ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Материалы дела переданы в архив (дата, инв. N или N архивного дела)      ¦

L--------------------------------------------------------------------------