Форма личной карточки прохождения обучения по безопасности труда (рекомендуемая)

Приложение 2 к ГОСТу 12.0.004-90 Рекомендуемое

            ФОРМА ЛИЧНОЙ КАРТОЧКИ ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ

__________________________________________________________________

           предприятие, организация, учебное заведение

                         ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

                       ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Профессия, специальность ______________________________________

4. Цех _________________________ участок (отделение) _____________

5. Отдел (лаборатория) ______________________ Табельный N ________

6. Дата поступления в цех (участок) ______________________________

7. Вводный инструктаж провел _____________________________________

                                  фамилия, инициалы, должность

__________________________________________________________________

                           подпись, дата

                                 _________________________________

                                   подпись инструктируемого, дата

8. Отметки о прохождении инструктажа:

-----T------T--------T-----T------T------T-------------T----------------------

Дата ¦Цех   ¦Профес- ¦Вид  ¦Причи-¦Фами- ¦   Подпись   ¦    Стажировка на

инс- ¦(учас-¦сия,    ¦инс- ¦на    ¦лия,  ¦             ¦    рабочем месте

трук-¦ток)  ¦долж-   ¦трук-¦прове-¦иници-+------T------+-------T------T-------

тажа ¦      ¦ность   ¦тажа:¦дения ¦алы,  ¦Инс-  ¦Инс-  ¦Коли-  ¦Стажи-¦Знания

     ¦      ¦инструк-¦пер- ¦вне-  ¦долж- ¦трук- ¦трук- ¦чество ¦ровку ¦прове-

     ¦      ¦тируе-  ¦вич- ¦плано-¦ность ¦тирую-¦тируе-¦смен   ¦прошел¦рил,

     ¦      ¦мого    ¦ный  ¦вого  ¦инст- ¦щего  ¦мого  ¦(с ... ¦(под- ¦допуск

     ¦      ¦        ¦на   ¦инс-  ¦рукти-¦      ¦      ¦по ...)¦пись  ¦к рабо-

     ¦      ¦        ¦рабо-¦трук- ¦рую-  ¦      ¦      ¦       ¦рабо- ¦те про-

     ¦      ¦        ¦чем  ¦тажа  ¦щего, ¦      ¦      ¦       ¦чего) ¦извел

     ¦      ¦        ¦мес- ¦      ¦допус-¦      ¦      ¦       ¦      ¦(под-

     ¦      ¦        ¦те,  ¦      ¦каю-  ¦      ¦      ¦       ¦      ¦пись,

     ¦      ¦        ¦пов- ¦      ¦щего  ¦      ¦      ¦       ¦      ¦дата)

     ¦      ¦        ¦тор- ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

     ¦      ¦        ¦ный, ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

     ¦      ¦        ¦вне- ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

     ¦      ¦        ¦пла- ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

     ¦      ¦        ¦новый¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

-----+------+--------+-----+------+------+------+------+-------+------+-------

  1  ¦  2   ¦   3    ¦  4  ¦  5   ¦  6   ¦  7   ¦  8   ¦   9   ¦  10  ¦  11

-----+------+--------+-----+------+------+------+------+-------+------+-------

     ¦      ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

                       ПОСЛЕДУЮЩИЕ СТРАНИЦЫ

9. Сведения о прохождении обучения охране труда

------------------T----------T---------------T--------------------

Прошел обучение по¦Количество¦  N протокола  ¦    Председатель

специальности или ¦  часов   ¦экзаменационной¦ комиссии, (подпись)

    виду работ    ¦          ¦комиссии, дата ¦

------------------+----------+---------------+--------------------

        1         ¦    2     ¦       3       ¦         4

------------------+----------+---------------+--------------------

                  ¦          ¦               ¦

10. Сведения о периодической проверке знаний

----T------------------T---------------T--------------------------

Дата¦  В объеме каких  ¦  N протокола  ¦         Подпись

    ¦  инструкций или  ¦экзаменационной+------------T-------------

    ¦  разделов правил ¦   комиссии    ¦Проверяемого¦Председателя

    ¦безопасности труда¦               ¦            ¦  комиссии

----+------------------+---------------+------------+-------------

 1  ¦        2         ¦       3       ¦     4      ¦      5

----+------------------+---------------+------------+-------------

    ¦                  ¦               ¦            ¦