Учетная карточка приема гражданина работником Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

(заполняется работником Федеральной службы

по экологическому, технологическому и атомному

надзору, осуществляющим запись на прием)

Дата и время записи на прием: "__" _____ 200_ г. ___ час. ___ мин.

Вид  записи  (по телефону, на личном приеме и т.п.) и кто записал:

__________________________________________________________________

Ф.И.О. посетителя: _______________________________________________

Место его работы: ________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес (прописка): ________________________________________________

__________________________________________________________________

По какому вопросу: _______________________________________________

__________________________________________________________________

Когда, по какому вопросу обращался(ась) ранее: ___________________

__________________________________________________________________

Записан(а) на прием к (Ф.И.О., должность): _______________________

__________________________________________________________________

Дата, назначенная на прием: "__" ___ 200_ г. в __ час., комн. N __

Подпись осуществившего запись:     _______________________________

                                        (расшифровка подписи)

(обратная сторона)

(заполняется работником Федеральной службы

по экологическому, технологическому и атомному

надзору, осуществляющим прием)

Дата приема: "__" _____________ 200_ г. в ______ час. _______ мин.

Содержание обращения: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Даны рекомендации гражданину: ____________________________________

__________________________________________________________________

Отметка о полученной корреспонденции во время приема: ____________

__________________________________________________________________

Подпись осуществившего прием:          ___________________________

                                         (расшифровка подписи)

Подпись осуществившего ввод информации в единую

систему автоматизированного делопроизводства: ____________________

                                             (расшифровка подписи)