Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у

-----------------------------------------------------------------¬

¦  Министерство здравоохранения      Код формы по ОКУД __________¦

¦     и социального развития         Код учреждения по ОКПО _____¦

¦      Российской Федерации                                      ¦

¦  ____________________________         Медицинская документация ¦

¦     (наименование субъекта                Форма N 405-05/у     ¦

¦      Российской Федерации)               Утверждена Приказом   ¦

¦  ____________________________        Минздравсоцразвития России¦

¦   (наименование организации          от 31 марта 2005 г. N 246 ¦

¦       здравоохранения)                                         ¦

¦                                                                ¦

¦ Код субъекта                  --T-T-¬                          ¦

¦ Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦                          ¦

¦                               L-+-+--                          ¦

¦                                                                ¦

¦                    УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА                     ¦

¦               (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА)               ¦

¦                                                                ¦

¦          Группа крови ________ Резус-фактор __________         ¦

¦                                                                ¦

¦   1. Фамилия ______________________________________________    ¦

¦      Имя ___________________ Отчество _____________________    ¦

¦   2. Число, месяц и год рождения __________________________    ¦

¦   3. Паспорт: серия _______________ N ____________             ¦

¦   4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________       ¦

¦   5. Место работы, телефон ________________________________    ¦

¦   _________________________________________________________    ¦

¦   6. Домашний адрес, телефон ______________________________    ¦

¦   _________________________________________________________    ¦

¦   7. Дата зачисления ____________                              ¦

¦   8. Дата и причина снятия с учета ________________________    ¦

¦   9. На момент снятия с учета количество кроводач _________    ¦

¦                                       и плазмодач _________    ¦

¦   10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ ¦

¦                                           (подпись)  (ф.и.о.)  ¦

¦                                                                ¦

¦ Ответственное лицо     ___________   _______________           ¦

¦                         (подпись)        (ф.и.о.)              ¦

¦ Печать                                                         ¦

L-----------------------------------------------------------------

                         Оборотная сторона

-----------------------------------------------------------------¬

¦              Отметки о взятии крови (плазмы крови)             ¦

¦                                                                ¦

¦ -----T---------T------T-------T----T---------T------T--------¬ ¦

¦ ¦Дата¦   Вид   ¦Коли- ¦Подпись¦Дата¦   Вид   ¦Коли- ¦Подпись ¦ ¦

¦ ¦    ¦ донации ¦чество¦       ¦    ¦ донации ¦чество¦        ¦ ¦

¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦

¦ ¦  1 ¦    2    ¦   3  ¦   4   ¦  5 ¦    6    ¦   7  ¦    8   ¦ ¦

¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦

¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦

¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦

¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦

¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦

¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦

¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦

¦ ¦    ¦         ¦      ¦       ¦    ¦         ¦      ¦        ¦ ¦

¦ L----+---------+------+-------+----+---------+------+--------- ¦

¦                                                                ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   Заполняется на каждого донора   с   регистрацией   первой   и¦

¦последующих донаций.                                            ¦

¦   В графах 1, 5  "Дата"   проставляется   число,   месяц,   год¦

¦крово(плазмо)дачи по порядку; в графах  2,   6   "Вид   донации"¦

¦указывается вид донорства:  "кровь"   или   "плазма   крови"   в¦

¦зависимости от вида донации; в графах    3,    7    "Количество"¦

¦указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в¦

¦мл; в графах 4,   8    "Подпись"    ставится    подпись    лица,¦

¦производившего забор крови.                                     ¦

L-----------------------------------------------------------------