Учетная карточка члена профсоюза

                              ВЦСПС

                 УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ЧЛЕНА ПРОФСОЮЗА

                    Членский билет N ________

Фамилия __________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество _____________________________

Год рождения _____________________________________________________

Основная профессия _______________________________________________

Образование ______________________________________________________

              (начальное, н/среднее, среднее, н/высшее, высшее)

Месяц и год вступления в профсоюз ________________________________

Наименование профсоюза и организации, выдавшей билет

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________ N телефона __________________________

Дата заполнения "___" ____________________ 19__ г.

   -----------¬

   ¦   для    ¦      Подпись члена профсоюза

   ¦   фото-  ¦      _______________________

   ¦ карточки ¦

   ¦          ¦      Председатель профкома

   L-----------      _______________________

                     (печать профкома)

                                             --------------------¬

  Место работы и должность при заполнении    ¦Вступительный взнос¦

      карточки и последующие изменения       ¦уплачен            ¦

                                             ¦____ руб. ____ коп.¦

                                             L--------------------

-------T--------------------------------------------T------------¬

¦ Дата ¦    Наименование предприятия, учреждения,   ¦ Занимаемая ¦

¦      ¦                 организации                ¦ должность  ¦

+------+--------------------------------------------+------------+

¦      ¦                                            ¦            ¦

+------+--------------------------------------------+------------+

¦      ¦                                            ¦            ¦

+------+--------------------------------------------+------------+

¦      ¦                                            ¦            ¦

+------+--------------------------------------------+------------+

¦      ¦                                            ¦            ¦

L------+--------------------------------------------+-------------

                 Отметка о приеме на учет, снятии

                с учета и уплате членских взносов

--------------T----------------T----------------T----------------¬

¦Наименование ¦ Принят на учет ¦  Снят с учета  ¦Взносы уплачены ¦

¦ профсоюза и +------T---------+------T---------+(с такого-то по ¦

¦ организации ¦ дата ¦подпись и¦ дата ¦подпись и¦такое-то время) ¦

¦             ¦      ¦ печать  ¦      ¦ печать  ¦                ¦

¦             ¦      ¦профкома ¦      ¦профкома ¦                ¦

+-------------+------+---------+------+---------+----------------+

¦             ¦      ¦         ¦      ¦         ¦                ¦

+-------------+------+---------+------+---------+----------------+

¦             ¦      ¦         ¦      ¦         ¦                ¦

+-------------+------+---------+------+---------+----------------+

¦             ¦      ¦         ¦      ¦         ¦                ¦

+-------------+------+---------+------+---------+----------------+

¦             ¦      ¦         ¦      ¦         ¦                ¦

L-------------+------+---------+------+---------+-----------------