Сводная справка об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной ЛПУ г. Протвино Московской области

СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ

И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ

______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА ________ (МЕСЯЦ, ГОД)

1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА

-------------T--------------------------------T-----------------T---------------------------------T----------¬

¦Наименование¦Сумма РОМУ на финансирование    ¦Объемы в баллах  ¦Денежный эквивалент 1 балла      ¦Сумма по  ¦

¦СМО         ¦программы ОМС                   ¦                 ¦(руб., коп.)                     ¦основной  ¦

¦            +----------T-----------T---------+-------T---------+-------------T---------T---------+территории¦

¦            ¦Финансиро-¦Иные       ¦Всего    ¦План по¦Факт     ¦Утвержден    ¦Дополнит.¦Полный   ¦(руб.)    ¦

¦            ¦вание на  ¦поступления¦         ¦региону¦(основная¦распоряжением¦(Эдоп.)  ¦(Эполн.) ¦          ¦

¦            ¦текущий   ¦           ¦         ¦       ¦террито- ¦МОФОМС на    ¦         ¦         ¦          ¦

¦            ¦месяц (по ¦           ¦         ¦       ¦рия)     ¦_____ (месяц)¦         ¦         ¦          ¦

¦            ¦распоряж. ¦           ¦         ¦       ¦         ¦(Эосн.)      ¦         ¦         ¦          ¦

¦            ¦МОФОМС)   ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦

+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+

¦     1      ¦     2    ¦     3     ¦4 = 2 + 3¦   5   ¦    6    ¦      7      ¦8 = 3 / 6¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦

+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+

¦            ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦

+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+

¦            ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦

+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+

¦            ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦

+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+

¦Всего       ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦

L------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+-----------

2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ( ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)

----T------------T---------T---------T--------T---------T--------T---------T----------T----------T------------------------------------¬

¦N  ¦Наименование¦Плановые ¦Фактиче- ¦% выпол-¦Фактиче- ¦Сумма   ¦Сумма    ¦Сумма     ¦Сумма к   ¦Фактические объемы                  ¦

¦п/п¦ЛПУ         ¦объемы в ¦ские     ¦нения   ¦ские     ¦авансов ¦кредит.  ¦списывае- ¦оконча-   ¦(межтерриториальная помощь)         ¦

¦   ¦            ¦баллах   ¦объемы в ¦плана   ¦объемы в ¦СМО -   ¦задолжен-¦мой креди-¦тельному  +--------T-------T---------T---------+

¦   ¦            ¦(___% x  ¦баллах   ¦        ¦рублях   ¦ЛПУ     ¦ности    ¦торской   ¦расчету по¦РФ (в   ¦Москва ¦РФ (в    ¦Москва   ¦

¦   ¦            ¦годовые  ¦(основная¦        ¦(основная¦        ¦ЛПУ      ¦задолжен- ¦основной  ¦баллах) ¦(в     ¦руб.)    ¦(в руб.) ¦

¦   ¦            ¦соглас.  ¦террито- ¦        ¦террито- ¦        ¦перед СМО¦ности с   ¦территории¦        ¦баллах)¦         ¦         ¦

¦   ¦            ¦объемы)  ¦рия)     ¦        ¦рия)     ¦        ¦         ¦ЛПУ       ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦ 1 ¦     2      ¦    3    ¦    4    ¦    5   ¦6 = 4 x  ¦    7   ¦    8    ¦     9    ¦10 = 6 -  ¦   11   ¦   12  ¦13 = 11 x¦14 = 12 x¦

¦   ¦            ¦         ¦         ¦        ¦Эполн.   ¦        ¦         ¦          ¦7 - 9     ¦        ¦       ¦Эосн.    ¦Эосн.    ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦1. ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

¦   ¦стационар   ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦   ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

¦   ¦поликлиника ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦   ¦Итого       ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦2. ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

¦   ¦стационар   ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦   ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

¦   ¦поликлиника ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦   ¦Итого       ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦3. ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

¦   ¦поликлиника ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦   ¦И т.д.      ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦   ¦            ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦

+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+

¦   ¦Всего       ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦                 ¦         ¦

L---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-----------------+----------

3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)

-------------T----------------------T----------------------¬

¦Наименование¦Фактические объемы по ¦Фактические объемы в  ¦

¦ЛПУ         ¦межрегиональной помощи¦отделениях областного ¦

¦            ¦                      ¦уровня                ¦

¦            +--------T-------------+--------T-------------+

¦            ¦в баллах¦в рублях     ¦в баллах¦в рублях     ¦

+------------+--------+-------------+--------+-------------+

¦     1      ¦   2    ¦3 = 2 x Эосн.¦    4   ¦5 = 4 x Эосн.¦

+------------+--------+-------------+--------+-------------+

¦            ¦        ¦             ¦        ¦             ¦

+------------+--------+-------------+--------+-------------+

¦            ¦        ¦             ¦        ¦             ¦

+------------+--------+-------------+--------+-------------+

¦            ¦        ¦             ¦        ¦             ¦

L------------+--------+-------------+--------+--------------

Подпись ответственного лица:

    Заместитель главы администрации                 В.И. Васильев