Форма справки о выполнении учебного плана и программы, выдаваемой врачам-интернам при изменении назначения на работу или места прохождения интернатуры

              ФОРМА СПРАВКИ О ВЫПОЛНЕНИИ УЧЕБНОГО ПЛАНА

             И ПРОГРАММЫ, ВЫДАВАЕМОЙ ВРАЧАМ-ИНТЕРНАМ ПРИ

              ИЗМЕНЕНИИ НАЗНАЧЕНИЯ НА РАБОТУ ИЛИ МЕСТА

                       ПРОХОЖДЕНИЯ ИНТЕРНАТУРЫ

   ..............................................................

             (наименование министерства здравоохранения)

   ..............................................................

                (наименование органа здравоохранения)

   ..............................................................

                  (наименование медицинского вуза)

                       СПРАВКА No. ..........

     Выдана врачу-интерну ............................................

                                     (фамилия, имя, отчество)

в  том,  что  он (она) проходил (а) с "   ".................. 19 .. г.

по "   " ................ 19.. г. интернатуру в ......................

......................................................................

         (наименование базового учреждения здравоохранения)

по специальности ................................................... .

     За время обучения т. ................................. изучил (а)

                                 (фамилия, инициалы)

следующие разделы типового учебного плана и программы:

------T----------------T------------------------T--------------------¬

¦ NNo.¦  Код раздела   ¦                        ¦  Количество часов  ¦

¦ п/п ¦ учебного плана ¦  Наименование раздела  ¦  учебных занятий   ¦

+-----+----------------+------------------------+--------------------+

¦     ¦                ¦                        ¦                    ¦

+-----+----------------+------------------------+--------------------+

¦     ¦                ¦                        ¦                    ¦

L-----+----------------+------------------------+---------------------

     Отчислен (а) ....................................................

                                (причина отчисления)

по приказу No. ........ от "   " ............. 19 .. г.

......................................................................

                (наименование органа здравоохранения)

     М.П.

                                   Руководитель

                          органа здравоохранения

                                                   (подпись)

                             Дата выдачи .............................