Форма справки о временной нетрудоспособности и контрольного талона. Форма N 095/с-у

Федеральная таможенная служба             Медицинская документация

    Российской Федерации                           Форма N 095/с-у

_____________________________           Утверждена в соответствии

   наименование учреждения              с распоряжением ГТК России

                                        от 23.10.98 N 01-14/1128,

                                        МЗ СССР от 04.10.80 N 1030

               Контрольный талон к справке N .....

Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Название организации, куда представляется справка ________________

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания ______________________________________________

                                 (полностью прописью)

__________________________________________________________________

Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________

Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.

Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________

                                      (отделение, должность)

Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных  справок.

Документ исполняется   типографским    способом,    со    сквозной

нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного

талона 3 года.

               ---------------------------------------------------

                                (линия отрыва)

                              Код формы по ОКУД __________________

                              Код учреждения по ОКПО _____________

Федеральная таможенная служба             Медицинская документация

           России                                  Форма N 095/с-у

_____________________________           Утвержден в соответствии

   наименование учреждения              с распоряжением ГТК России

                                        от 23.10.98 N 01-14/1128,

                                        МЗ СССР от 04.10.80 N 1030

                             СПРАВКА

              о временной нетрудоспособности N _____

Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______

__________________________________________________________________

            Фамилия, имя, отчество, специальное звание

Название организации, куда представляется справка ________________

__________________________________________________________________

Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________

__________________________________________________________________

                             (вписать)

Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть)

с _______________ по __________________ Врач _____________________

с _______________ по __________________ Врач _____________________

с _______________ по __________________ Врач _____________________

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.

Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г.

М.П.   Подпись врача ___________________ /_______________________/

       Зав. отделением _________________ /_______________________/