Справка, выдаваемая потерпевшему в дорожно-транспортном происшествии, повлекшем причинение легкого вреда его здоровью (образец)

Образец

Угловой штамп

органа внутренних дел

                             СПРАВКА

    Выдана _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, наименование предприятия,

                         учреждения, организации)

в  том,  что  дорожно-транспортное  происшествие,  имевшее   место

"__" _________ 200_ г.

в __ час. __ мин. _______________________________________________,

                                (место совершения)

произошло в результате нарушения гр-ном(кой) ____________________,

                                                  (фамилия, имя,

                                                     отчество)

проживающим(ей)  по адресу: ______________________________________

требований п.  п.  _________  Правил дорожного движения Российской

Федерации, в  отношении   которого(ой)   _____________    вынесено

                                             (дата)

постановление ________________________ по делу об административном

                   (серия, номер)

правонарушении, ответственность     за     совершение     которого

предусмотрена ч. _____ ст. ____ КоАП РФ.

__________________________________________________________________

           (должность, звание, фамилия и инициалы лица,

                        выдавшего справку)

М.П.   "__" ___________ 200_ г.                      _____________

                                                       (подпись)