Справка военно-врачебной комиссии, свидетельствующая о получении тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) в период прохождения военной службы (военных сборов), для решения вопроса о страховой выплате

Угловой штамп

военно-лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

                                                                 Форма

                             СПРАВКА N ___

                    от "__"______________ ____ г.

Выдана ____________________________________________________ в том, что

            (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

он  действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)

"__"____________ ___ г. получил ______________________________________

______________________________________________________________________

       (тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию)

______________________________________________________________________

  (указывается окончательный диагноз, а в случаях, предусмотренных

______________________________________________________________________

  перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым

_____________________________________________________________________,

         или легким, и состояние функции органа или системы)

в связи с чем находился на лечении с "__"_______________ _____  г.  по

"__"______________ ____ г. в _________________________________________

______________________________________________________________________

      (указывается наименование военно - лечебного (лечебного)

                             учреждения)

с "___"__________________ ____ г. по "___"_________________ _____ г. в

______________________________________________________________________

      (указывается наименование военно - лечебного (лечебного)

                             учреждения)

     Справка  выдана  для  предъявления  в страховую  организацию  для

решения вопроса о страховой выплате.

     Председатель военно - врачебной комиссии ________________________

                                     (подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     Секретарь военно - врачебной комиссии ___________________________

                                     (подпись, инициал имени, фамилия)