Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным в период прохождения военной службы (военных сборов)

                                                      Приложение 5

Угловой штамп                                         к Инструкции

военно - врачебной комиссии                    (подп. "д" п. 3.2),

                                  утвержденной Приказом ФСБ России

                                      от 15 февраля 1999 г. No. 57

                        СПРАВКА No. ______

                     от __ __________ ____ г.

    Выдана ________________________________________________ в том,

              (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он  действительно в период прохождения военной службы (военных

сборов) ______________________ получил ___________________________

          (число, месяц, год)           (тяжелое или легкое увечье

__________________________________________________________________

(ранение, травму, контузию), заболевание) (указывается развернутый

__________________________________________________________________

     окончательный диагноз и состояние функции по завершении

__________________________________________________________________

                     основного курса лечения)

в связи с чем находился на лечении с __ _______________________ г.

по __ ___________________ г. в ___________________________________

с __ ___________________ г. по ________________________________ г.

в ________________________________________________________________

          (указывается наименование лечебных учреждений)

    Справка выдана   для   предъявления  Страховщику  для  решения

вопроса о выплате страховых сумм.

    Председатель ВВК ____________ _______________________

                       (подпись)         (Ф.И.О.)

    Секретарь ВВК _______________ _______________________

                       (подпись)         (Ф.И.О.)

    М.П.