Справка-счет к предъявленному к оплате реестру медицинской помощи, оказанной гражданам ЛПУ г. Москвы, застрахованным на территориях субъектов РФ

                         СПРАВКА - СЧЕТ

          К ПРЕДЪЯВЛЕННОМУ К ОПЛАТЕ РЕЕСТРУ МЕДИЦИНСКОЙ

           ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ

        НА ТЕРРИТОРИЯХ СУБЪЕКТОВ РФ, ЗА ________ 199_ Г.

   Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

   Страховая медицинская организация - гарант ____________________

                                                  (наименование)

   Медицинское учреждение ________________________________________

                                    (наименование, код ЛПУ)

   Информация (основная, дополнительная)

--------------------T----------T----------T----------T------------------¬

¦Категория пациентов¦Количество¦Количество¦Кол-во    ¦Стоимость лечения,¦

¦                   ¦пациентов ¦оказанных ¦койко -   ¦руб.              ¦

¦                   ¦          ¦          ¦дней      ¦                  ¦

¦                   +-----T----+-----T----+-----T----+-------T---T------+

¦                   ¦всего¦по  ¦услуг¦МЭС ¦по   ¦по  ¦по     ¦по ¦всего ¦

¦                   ¦     ¦МЭС ¦     ¦    ¦факту¦МЭС ¦услугам¦МЭС¦      ¦

+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+

¦        1          ¦  2  ¦  3 ¦  4  ¦  5 ¦  6  ¦ 7  ¦   8   ¦ 9 ¦  10  ¦

+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+

¦Граждане РФ, всего ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+

¦В т.ч. жители МО   ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+

¦Жители             ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

¦др. территорий     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+

¦Иностранцы и лица  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

¦без гражданства    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+

¦Беженцы            ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+

¦Итого              ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦

L-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+-------

   Главный врач ЛПУ _________________________________

   Главный бухгалтер ЛПУ ____________________________

   М.П.

   Примечание. Стоимость лечения  указывается  в  рублях  с  двумя

цифрами (копейки) после запятой.