Справка по проверке достоверности индивидуальных сведений о трудовом стаже и заработке (вознаграждении), доходе застрахованного лица

Приложение к Акту N __ от _________

СПРАВКА

ПО ПРОВЕРКЕ ДОСТОВЕРНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ СВЕДЕНИЙ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ),

ДОХОДЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Наименование организации ______________________________

Регистрационный номер _________________________________

Тариф (тарифная ставка) _______________________________

Ф.И.О. застрахованного лица ___________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ________

Профессия, должность __________________________________    Лист N ____

За период (в пределах одного

календарного года) с ____________ по __________________

Сведения о заработке и начисленных взносах

---------T-----------------------------------------T-----------------------------T------¬

¦ Месяц  ¦ Выплаты, начисленные в пользу работника ¦Начисленные взносы в ПФР <**>¦Приме-¦

¦        +-------------T-------------T-------------+--------T----------T---------+чания ¦

¦        ¦по индивиду- ¦по результа- ¦ расхождение ¦по инди-¦по резуль-¦расхож-  ¦      ¦

¦        ¦альным сведе-¦там проверки ¦   (+; -)    ¦видуаль-¦татам про-¦дение    ¦      ¦

¦        ¦ниям         ¦<*>          ¦             ¦ным све-¦верки     ¦(+; -)   ¦      ¦

¦        +-----T-------+-----T-------+-----T-------+дениям  ¦          ¦         ¦      ¦

¦        ¦зара-¦пос. по¦зара-¦пос. по¦зара-¦пос. по¦        ¦          ¦         ¦      ¦

¦        ¦боток¦нетруд.¦боток¦нетруд.¦боток¦нетруд.¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦   1    ¦  2  ¦   3   ¦  4  ¦   5   ¦  6  ¦   7   ¦   8    ¦     9    ¦    10   ¦  11  ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Январь  ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Февраль ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Март    ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Апрель  ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Май     ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Июнь    ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Июль    ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Август  ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Сентябрь¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Октябрь ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Ноябрь  ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Декабрь ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

+--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+------+

¦Итого   ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦          ¦         ¦      ¦

L--------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+----------+---------+-------

Сведения о заработке

подлежат корректировке (да, нет) ____________

--------------------------------

<*> В графах 4 и 5 суммы указываются только в случае расхождения с суммами выплат в графах 2 и 3 соответственно.

<**> До 01.01.2001 заполнять через дробь - взносы, начисленные работодателем / взносы, удержанные из заработка работника.

Сведения о трудовом стаже

------T-----T-------T-----T------T------T-------------T-------------T------¬

¦N    ¦     ¦Начало ¦Конец¦Терри-¦Особые¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦Приме-¦

¦стро-¦     ¦периода¦пери-¦тори- ¦усло- ¦трудовой стаж¦             ¦чания ¦

¦ки   ¦     ¦       ¦ода  ¦альные¦вия   +-----T-------+-----T-------+ <*>  ¦

¦     ¦     ¦       ¦     ¦усло- ¦труда ¦осно-¦допол- ¦осно-¦допол- ¦      ¦

¦     ¦     ¦       ¦     ¦вия   ¦(код) ¦вание¦нитель-¦вание¦нитель-¦      ¦

¦     ¦     ¦       ¦     ¦(код) ¦      ¦(код)¦ные    ¦(код)¦ные    ¦      ¦

¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦сведе- ¦     ¦сведе- ¦      ¦

¦     ¦     ¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦ния    ¦     ¦ния    ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  1  ¦  2  ¦   3   ¦  4  ¦   5  ¦   6  ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦   10  ¦  11  ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  1  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  2  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  3  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  4  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  5  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  6  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  7  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  8  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦  9  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦ 10  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦ 11  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

+-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦ 12  ¦по ИС        ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

¦     +-----T-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+------+

¦     ¦факт.¦       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦

L-----+-----+-------+-----+------+------+-----+-------+-----+-------+-------

Подлежат корректировке сведения о периодах, включаемых:

в общий трудовой стаж (да, нет) _______________

в специальный трудовой стаж (да, нет) _________

--------------------------------

<*> В графе "Примечания" указываются все календарные периоды совмещения профессий, административных, учебных отпусков и т.п., в каком режиме работает данная организация, а также имеются ли расхождения в периоде работы в особых условиях труда, указанных календарно в индивидуальных сведениях, с периодом фактической работы при переводе отработанных рабочих дней в календарные дни.

Проверяющие                     Руководитель

ПФР     ____________ ___________  организации  ___________ ___________

          (Ф.И.О.)    (подпись)                  (Ф.И.О.)   (подпись)

                                Главный

        ____________ ___________  бухгалтер    ___________ ___________

          (Ф.И.О.)    (подпись)                  (Ф.И.О.)   (подпись)

М.П.                            М.П.