Справка (по книге учета свободной площади). Форма N 12-К

Приложение N 2 к Инструкции о порядке и сроках оформления и представления в комитеты жилищного обеспечения департамента муниципального жилья информации об освобождающихся жилых помещениях в муниципальном жилищном фонде

Форма N 12-К

-------------------

    РЭУ, ЖКО, ЖКК N _______

                                                             --+

                           СПРАВКА   N ______                L-+1

                (по книге учета свободной площади)             ¦

                                                       --T-T-T-+

Об освобождении комнаты в коммунальной квартире в доме,L-+-+-+-+2

построенном в ___________ году, в муниципальном округе_____L-+-+3

                                             --T-T-T-T-T-T-T-T-+

по ул. ________________, дом____кор.(стр.)___L-+-+-+-+-+-+-+-+-+4

Дата заявления о выписке отв.съемщика и его семьи "___"________¦

199___ г.                                                      ¦

Фамилия и инициалы отв.съемщика:_______________________________¦

Куда выбыл:________________ число выбывших_________________чел.¦

Причина выбытия: улучшение по очереди,  переселение неочередни-¦

                 ков,  смерть,  замена,  обмен, в ЖСК, выезд из¦

                 Москвы,  осуждение, в интернат для престарелых¦

                 (для детей), по решению суда и др.            ¦

                 ______________________________________________¦

Принадлежность площади: ведомству, в каком административном ок-¦

руге находится организация                                 --T-+5

                                                         --+-+-+

(служебная, неслужебная) _____________________________   +-+-+-+6

            __________________________________________   L-+-+-+7

Материал стен дома: кирпичн., блочн.,дерев.и проч. ________  L-+8

Благоустройство квартиры:водопр., канализ.,  газ.плита,  элект-¦

                         роплита,отопление центр.(печное).  го-¦

                         рячее  водоснабж.  централизован.  (от¦

                         газ.колонки),ванная,  душевая, сидячая¦

                         ванная,  балкон в комнате(кухне),  эр-¦

                         кер,  лоджия в комнате(кухне),мусороп-¦

                         ровод.                              --+9

                                                         --T-+-+

Сколько этажей в доме ___, лифт (пассаж.,грузо - пассаж.)L-+-+-+10

Тел._____________                                              ¦

                                                               ¦

                                                             --+

                 Характеристика свободной площади      --T-T-+-+11

N  квартиры ________, этаж_________, количество  комнатL-+-+-+-+12

в квартире ______                                      --+-+-+-+13

Общая площадь всей квартиры __________________ кв.м    L-+-+-+-+14

Жилая площадь всей квартиры___ кв.м,жил.площ.освобож.ком-      ¦

                                                       --T-T-T-+

нат___ кв.м                                            L-+-+-+-+15

Площадь к оплате _____ кв.м, площадь кухни_______ кв.м   L-+-+-+16

Санузел (узлы)_________ шт.(совмещ.разд.): есть ли встроенныеL-+17

шкафы, кладовые, антресоли (комн.проход.)                      ¦

                                                       --T-T-T-+

1-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    +-+-+-+-+18

2-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    +-+-+-+-+19

3-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    +-+-+-+-+20

4-я комн._______кв.м.(изолир.,проходн.,запроходная)    L-+-+-+-+21

                                                               ¦

В коммунальной квартире осталось_______отв.съемщиков, _____чел.¦

                                                               ¦

1-я комн._____кв.м._____ чел.     5-я комн._____кв.м._____ чел.¦

2-я комн._____кв.м._____ чел.     6-я комн._____кв.м._____ чел.¦

3-я комн._____кв.м._____ чел.     7-я комн._____кв.м._____ чел.¦

4-я комн._____кв.м._____ чел.     8-я комн._____кв.м._____ чел.¦

------------------------------------------------------------------

                           линия отреза

Форма N 12-К

------------

               Контрольный талон к справке N ______

Муниципальный округ                    РЭУ, ЖКО, ЖКК N ___________

-----------------------------------

по ул.________________, дом________, кор.(стр.)______, кв.________

При выписке отв. съемщика _________________с семьей __________чел.

(всего выбывших) освобождена(ы)_________комната(ы), жилой площадью

_______________кв.м в коммунальной квартире из ________ комнат,  в

которой проживает_________семья_______чел.(служебная, неслужебная).

Начальник   ___________________(__________________)

Техник - смотритель _____________(__________________)

Бухгалтер _____________________(___________________)

Делопроизводитель паспортного стола ______________(______________)

   М. П.

Дата оформления справки N ______     "_____"____________199____г.

Готовность к заселению: Ремонт произведен: ____________________

        - комната требует ремонта (косметич.капитального);

        - на ремонт оформлен заказ - договор N _________ от "____"

          "______"______________199___г. _________________________

        - ________________________________________________________

        - ________________________________________________________

Комната опечатана "_____"____________199___г. (не опечатана)

Ключи находятся у техника - смотрителя (мастера) по адресу _______

_______________________________ Телефон N ________________________

М.П. Начальник жилищно - эксплуатационной

     организации __________________________(____________________)

     Техник - смотритель (мастер)_____________(___________________)

     Бухгалтер _____________________________(_____________________)

     Дата оформления справки N ________"_____"__________199___г.

Справку N  ________  получил  инспектор  муниципального  жилищного

отдела __________________муниципального округа ___________________

                                                    (подпись)

"____" _________199___г.

Ордер N   _____________от   "____"  ____________199__г.  выдан  на

основании расположения префектуры ______________администр.  округа

от "____"_____________199__г.