Справка органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном сотруднике (в случае его смерти)

Приложение 3 к Инструкции (пункт 14), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196

Угловой штамп

органа по контролю

за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

                             СПРАВКА

         ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

               И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ СОТРУДНИКЕ

    1. Сообщается, что ___________________________________________

                            специальное звание, фамилия, имя,

                           отчество застрахованного сотрудника

проходивший(ая) службу в _________________________________________

                          полное наименование органа по контролю

                            за оборотом наркотических средств и

                                   психотропных веществ

"__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в  период  службы  в

органах   по   контролю  за  оборотом   наркотических   средств  и

психотропных  веществ  (до истечения одного года со дня увольнения

со  службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ вследствие повреждения  здоровья,  имевшего

место         в        период     службы)  <*>     в         связи

__________________________________________________________________

  указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель

                            (смерть),

__________________________________________________________________

          и обстоятельства наступления гибели (смерти)

    2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится

                           фамилия, имя, отчество

                         застрахованного сотрудника

в прямой причинной связи  с совершением застрахованным сотрудником

общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим  или

токсическим  опьянением  либо  умышленным причинением вреда своему

здоровью.

    3. Оклады месячного денежного содержания _____________________

                                               фамилия, инициалы

                                                застрахованного

                                                   сотрудника

составляют:

- оклад по должности _____________________________________________

                                  цифрами и прописью

- оклад по специальному званию ___________________________________

                                       цифрами и прописью

    4. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________

_________________________________________________________________:

        фамилия, инициалы застрахованного сотрудника

значатся следующие выгодоприобретатели:

- супруг(а) _____________________________________________________,

                          фамилия, имя, отчество

проживающая(ий) _________________________________________________;

                            почтовый индекс и адрес

- дочь (сын) ____________________________________________________,

                            фамилия, имя, отчество

проживающая(ий) _________________________________________________;

                             почтовый индекс и адрес

и т.д.

    Справка направляется для решения вопроса о  выплате  страховой

суммы  в  соответствии  с  Федеральным законом от 28 марта 1998 г.

No. 52-ФЗ.  В   соответствии   с  иными  федеральными  законами  и

нормативными   правовыми   актами   Российской  Федерации  жизнь и

здоровье сотрудника не подлежит (также подлежит) <*> обязательному

государственному страхованию.

    Начальник ____________________________________________________

                  (наименование органа по контролю за оборотом

                  наркотических средств и психотропных веществ,

                    спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

                                                              М.П.

    Начальник ____________________________________________________

                (финансового подразделения органа по контролю за

                   оборотом наркотических средств психотропных

                веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.