Справка об участниках дорожно-транспортного происшествия и результатах их медицинского освидетельствования (образец)

                                                           ОБРАЗЕЦ

Угловой штамп

органа внутренних дел

                             СПРАВКА

    Выдана _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, наименование предприятия,

                          учреждения, организации)

в том, что в дорожно-транспортном происшествии, имевшем место "__"

_________ 200_ г. в __ час __ мин. _______________________________

                                        (место совершения)

участвовали:

1. _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

          удостоверение, модель транспортного средства,

              государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

     результат медицинского освидетельствования на состояние

     опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

     часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

               серия, номер постановления по делу

__________________________________________________________________

   об административном правонарушении, серия, номер страхового

 полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис)

2. _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

          удостоверение, модель транспортного средства,

              государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

     результат медицинского освидетельствования на состояние

     опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

     часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

               серия, номер постановления по делу

__________________________________________________________________

   об административном правонарушении, серия, номер страхового

 полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис)

3. _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

          удостоверение, модель транспортного средства,

              государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

     результат медицинского освидетельствования на состояние

     опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

     часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

               серия, номер постановления по делу

__________________________________________________________________

   об административном правонарушении, серия, номер страхового

 полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис)

4. _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

          удостоверение, модель транспортного средства,

              государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

     результат медицинского освидетельствования на состояние

     опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

     часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

               серия, номер постановления по делу

__________________________________________________________________

   об административном правонарушении, серия, номер страхового

 полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис)

__________________________________________________________________

          (должность, звание, фамилия и инициалы лица,

                       выдавшего справку)

М.П.    "__" __________ 200_ г.                      _____________

                                                       (подпись)