Справка об остатках денежных средств на банковских счетах получателя средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

                            СПРАВКА

        ОБ ОСТАТКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА БАНКОВСКИХ СЧЕТАХ

                   ПОЛУЧАТЕЛЯ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА

                                                       ----------¬

                                                       ¦  КОДЫ   ¦

                                                       +---------+

                                         Форма по ОКУД ¦ 0503126 ¦

                                                       +---------+

              на 1 __________ 200_ г.             Дата ¦         ¦

                                                       +---------+

Учреждение (главный распорядитель                      ¦         ¦

(распорядитель), получатель (орган,            по ОКПО ¦         ¦

организующий исполнение бюджета)) _______              +---------+

Наименование бюджета ____________________              ¦         ¦

                                                       +---------+

Периодичность: месячная                                ¦         ¦

                                                       +---------+

Единица измерения: руб.                        по ОКЕИ ¦   383   ¦

                                                       L----------

--------T---------T-----------------T-----------------T----------¬

¦Наиме- ¦Код по БК¦ На начало года  ¦На отчетную дату ¦Возврат   ¦

¦нование¦ (номер  +--------T--------+--------T--------+неисполь- ¦

¦показа-¦  счета) ¦остаток ¦средства¦остаток ¦средства¦заванного ¦

¦теля   ¦         ¦средств ¦ в пути ¦средств ¦ в пути ¦остатка   ¦

¦       ¦         ¦на счете¦        ¦на счете¦        ¦денежных  ¦

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦средств   ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦   1   ¦    2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦    7     ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

+-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

L-------+---------+--------+--------+--------+--------+----------+

             Итого¦        ¦        ¦        ¦        ¦          ¦

                  L--------+--------+--------+--------+-----------

Остаток денежных средств _________________________________________

                                     (сумма прописью)

Руководитель ___________ _____________________________

              (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ _________________________

                   (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

      Отметка банка о подтверждении правильности приведенных

           в справке данных об остатках денежных средств

__________________________________________________________________

                       (наименование банка)

Руководитель ___________ _____________________________

              (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ _________________________

                   (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.