Справка об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников и сотрудниками МВД РФ, пострадавшими при исполнении служебных обязанностей

                             СПРАВКА

    об организации социальной работы с членами семей погибших

     сотрудников и сотрудниками, пострадавшими при исполнении

                      служебных обязанностей

__________________________________________________________________

    (дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели

  или получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

                             Погибшие

----T--------------T--------T----------T------T-----------T------¬

¦ N ¦ Специальное  ¦Ф.И.О., ¦  Адрес   ¦Состав¦Сведения об¦Приме-¦

¦п/п¦   звание,    ¦  год   ¦проживания¦семьи ¦ оказании  ¦чание ¦

¦   ¦  должность,  ¦рождения¦  семьи   ¦ <1>  ¦  помощи   ¦      ¦

¦   ¦подразделение,¦        ¦погибшего ¦      ¦   семье   ¦      ¦

¦   ¦стаж службы в ¦        ¦          ¦      ¦           ¦      ¦

¦   ¦ ОВД, личный  ¦        ¦          ¦      ¦           ¦      ¦

¦   ¦    номер     ¦        ¦          ¦      ¦           ¦      ¦

+---+--------------+--------+----------+------+-----------+------+

¦ 1 ¦      2       ¦   3    ¦    4     ¦  5   ¦     6     ¦  7   ¦

L---+--------------+--------+----------+------+-----------+-------

                           Пострадавшие

----T------------T-------T-----------T-------------T-------------¬

¦ N ¦Специальное ¦Ф.И.О.,¦Наименова- ¦Уточненный   ¦Информация о ¦

¦п/п¦звание,     ¦год ро-¦ние, адрес,¦диагноз, со- ¦нуждаемости в¦

¦   ¦должность,  ¦ждения ¦отделение, ¦стояние здо- ¦дополнитель- ¦

¦   ¦подразделе- ¦       ¦телефон    ¦ровья, сведе-¦ной помощи,  ¦

¦   ¦ние, стаж   ¦       ¦учреждения ¦ния о прове- ¦медикаментах,¦

¦   ¦службы в    ¦       ¦госпитали- ¦денных опера-¦протезирова- ¦

¦   ¦ОВД, личный ¦       ¦зации      ¦циях (лече-  ¦нии          ¦

¦   ¦номер       ¦       ¦           ¦нии)         ¦             ¦

+---+------------+-------+-----------+-------------+-------------+

¦ 1 ¦     2      ¦   3   ¦     4     ¦      5      ¦      6      ¦

L---+------------+-------+-----------+-------------+--------------

__________________________________________________________________

    (должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия

__________________________________________________________________

  руководителя МВД, ГУВД, УВД по субъекту Российской Федерации,

__________________________________________________________________

         УВДТ, У(О)ВДРО, УМТС, научно-исследовательского,

__________________________________________________________________

      образовательного, медицинского учреждения МВД России)

"__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.