Справка об оплате ценных бумаг, размещенных путем подписки (образец)

Образец

Исх. ___________________________

от "__" ________________ 20__ г.

                               Наименование регистрирующего органа

                             СПРАВКА

        об оплате ценных бумаг, размещенных путем подписки

-----------------------------------------------------------------¬

¦                         Общие сведения                         ¦

+-----------------------------------T----------------------------+

¦Полное фирменное наименование      ¦                            ¦

¦эмитента                           ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Вид, категория (тип), форма        ¦                            ¦

¦размещенных ценных бумаг           ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Государственный регистрационный    ¦                            ¦

¦номер выпуска (дополнительного     ¦                            ¦

¦выпуска) ценных бумаг              ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Дата государственной регистрации   ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Количество размещенных ценных      ¦                            ¦

¦бумаг, штук                        ¦                            ¦

+-----------------------------------+----------------------------+

¦Общая сумма (стоимость) имущества, ¦                            ¦

¦внесенная в оплату размещенных     ¦                            ¦

¦ценных бумаг, руб.                 ¦                            ¦

L-----------------------------------+-----------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦      Сведения об оплате ценных бумаг денежными средствами      ¦

+----T----------T-----------T---------T------------T-------------+

¦ N  ¦Наименова-¦Количество ¦  Сумма  ¦Дата поступ-¦ Примечание  ¦

¦п/п ¦ние (И.О. ¦приобре-   ¦денежных ¦ления де-   ¦ (название и ¦

¦    ¦Фамилия)  ¦тенных     ¦средств, ¦нежных      ¦  реквизиты  ¦

¦    ¦приобрета-¦ценных     ¦внесенная¦средств на  ¦  расчетных  ¦

¦    ¦теля (пер-¦бумаг,     ¦в оплату ¦банковский  ¦ (платежных) ¦

¦    ¦вого вла- ¦штук       ¦ ценных  ¦счет (дата  ¦ документов) ¦

¦    ¦дельца)   ¦           ¦ бумаг,  ¦внесения    ¦             ¦

¦    ¦          ¦           ¦  руб.   ¦денежных    ¦             ¦

¦    ¦          ¦           ¦         ¦средств в   ¦             ¦

¦    ¦          ¦           ¦         ¦кассу)      ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+-------------+

¦    ¦          ¦           ¦         ¦            ¦             ¦

+----+----------+-----------+---------+------------+--------------

¦     Итого     ¦           ¦         ¦

L---------------+-----------+----------

----------------------------------------------------------------------¬

¦    Сведения об оплате ценных бумаг иным имуществом (неденежными     ¦

¦                             средствами)                             ¦

+----T----------T----------T-----------T----------------T-------------+

¦ N  ¦Наименова-¦Количество¦Описание   ¦ Дата внесения  ¦ Примечание  ¦

¦п/п ¦ние (И.О. ¦приобре-  ¦имущества, ¦  имущества в   ¦ (название и ¦

¦    ¦Фамилия)  ¦тенных    ¦внесенного ¦ оплату ценных  ¦  реквизиты  ¦

¦    ¦приобрета-¦ценных бу-¦в оплату   ¦  бумаг (дата   ¦ документов, ¦

¦    ¦теля (пер-¦маг, штук ¦ценных бу- ¦государственной ¦ оформленных ¦

¦    ¦вого вла- ¦          ¦маг, и его ¦  регистрации   ¦ при оплате  ¦

¦    ¦дельца)   ¦          ¦стоимость, ¦ перехода права ¦ценных бумаг)¦

¦    ¦          ¦          ¦руб.       ¦ собственности  ¦             ¦

¦    ¦          ¦          ¦           ¦ на имущество)  ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+-------------+

¦    ¦          ¦          ¦           ¦                ¦             ¦

+----+----------+----------+-----------+----------------+--------------

¦     Итого     ¦          ¦           ¦

L---------------+----------+------------

_____________________________________  _________  ______________

 (указывается наименование должности    подпись    И.О. Фамилия

        руководителя эмитента)

Дата "__" ____________ 200_ г.           М.П.

Главный бухгалтер                      _________  ______________

                                        подпись    И.О. Фамилия

Дата "__" ____________ 200_ г.