Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице (военнослужащем) в случае смерти до истечения одного года после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы

Угловой штамп                         В __________________________

войсковой части                          (наименование страховой

                                      ____________________________

                                            организации и ее

                                      ____________________________

                                             почтовый адрес)

                                      ____________________________

СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходивший военную службу по ____________________________________

                                     (контракту, призыву)

в войсковой части _______________________, исключенный из  списков

личного   состава  в  связи  с  увольнением  с  военной  службы  с

"__" ________________ г., умер "__" ______________ г. до истечения

одного года после увольнения с военной службы.

    Свидетельство о смерти:

серия ________ номер _______ выдано "__" ___________ ____ г. _____

__________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего

__________________________________________________________________

                     свидетельство о смерти)

    1. Причина смерти: ___________________________________________

                               (заполняется на основании

__________________________________________________________________

                врачебного свидетельства о смерти)

    2. Причинная связь смерти ____________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

с увечьем   (ранением,   травмой,   контузией)  или  заболеванием,

полученными в  период  прохождения  военной  службы,   установлена

заключением ______________________________________________________

                     (наименование органа, серия, номер,

_________________________________________________________________.

                дата заключения (свидетельства))

    3. На  дату  оформления  данной справки установлено в судебном

порядке, что гибель (смерть):

    наступила вследствие     совершения    застрахованным    лицом

общественно опасного деяния - ______________;

                                (да, нет)

    находится в   прямой   причинной    связи    с    алкогольным,

наркотическим, токсическим  опьянением   застрахованного   лица  -

_________________;

    (да, нет)

    является результатом  умышленного  причинения   застрахованным

лицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.

                                                  (да, нет)

    4. Военная выслуга лет на дату увольнения ____________________

                                               (фамилия, инициалы)

с военной службы составляла ______ лет ______ мес. _______ дней.

    5. Оклад денежного содержания _______________________________:

                                         (фамилия, инициалы)

    а) оклад по штатной воинской должности _______________________

                                             (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

    по тарифному разряду ________________________________________;

                                    (цифрами, прописью)

    б) оклад по воинскому званию _________________________________

                                       (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

    в) суммарный размер __________________________________________

                                   (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

    6. В  личном  деле,    учетно-послужных,    пенсионных  и иных

документах _____________________________________________ значатся:

                        (фамилия, инициалы)

    супруг(а) ___________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _________________________________________________;

                                (почтовый адрес)

    дети _________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

    мать ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________;

                            (почтовый адрес)

    отец ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________;

                             (почтовый адрес)

    иные выгодоприобретатели _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, отношение к

__________________________________________________________________

                 застрахованному, почтовый адрес)

    Справка оформлена  и  направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы в связи со смертью застрахованного лица __________

____________________ до истечения одного года  после  увольнения с

 (фамилия, инициалы)

военной службы вследствие увечья (ранения,  травмы,  контузии) или

заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

    Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Командир войсковой части ___________ / _______________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

    "__" __________________ г.

    Начальник финансового отдела _________ / _____________________

                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)

    "__" _________________ г.

М.П.