Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице (военнослужащем) в период прохождения военной службы

Угловой штамп                         В __________________________

войсковой части                          (наименование страховой

                                      ____________________________

                                            организации и ее

                                      ____________________________

                                             почтовый адрес)

                                      ____________________________

СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходивший военную службу по ____________________________________

                                     (контракту, призыву)

в войсковой части _____________, погиб (умер) в период прохождения

военной службы "__" ________________ ____ г. и исключен из списков

личного состава части приказом командира войсковой части ________,

от "__" ___________ ____ г. N _________ на основании свидетельства

о смерти:

серия ________ номер _________, выданного "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего свидетельство

__________________________________________________________________

                            о смерти)

    1. Причина гибели (смерти): __________________________________

                                    (заполняется на основании

__________________________________________________________________

               врачебного свидетельства о смерти)

    2. Гибель (смерть) наступила _________________________________

                                    (указываются обстоятельства

__________________________________________________________________

            (время, место, условия) гибели (смерти))

    3. По факту гибели (смерти) __________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

уголовное дело ___________ возбуждено ____________________________

                (да, нет)               (указывается, когда, кем

__________________________________________________________________

                    возбуждено, где находится)

    4. На  дату  оформления  данной справки установлено в судебном

порядке, что гибель (смерть):

    наступила вследствие     совершения    застрахованным    лицом

общественно опасного деяния - _________________;

                                  (да, нет)

    находится в   прямой   причинной    связи    с    алкогольным,

наркотическим, токсическим   опьянением   застрахованного  лица  -

____________________;

     (да, нет)

    является результатом  умышленного  причинения   застрахованным

лицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.

                                                   (да, нет)

    5. К моменту гибели (смерти) _________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

находился на военной службе ______ лет ______ мес. _______ дней.

    6. Оклад денежного содержания _______________________________:

                                       (фамилия, инициалы)

    а) оклад по штатной воинской должности ______________________,

                                            (цифрами, прописью)

__________________________________________________________________

    по тарифному разряду ________________________________________;

                                    (цифрами, прописью)

    б) оклад по воинскому званию ________________________________;

                                        (цифрами, прописью)

__________________________________________________________________

    в) суммарный размер __________________________________________

                                   (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

    7. В личном деле, учетно-послужных и других документах _______

________________________________________ значатся:

         (фамилия, инициалы)

    супруг(а) ___________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                                (почтовый адрес)

_________________________________________________________________;

    дети _________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    мать ________________________________________________________;

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

                             (почтовый адрес)

    отец ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

                             (почтовый адрес)

    иные выгодоприобретатели _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, отношение к

_________________________________________________________________.

                 застрахованному, почтовый адрес)

    Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате

страховой суммы в связи с гибелью (смертью)  застрахованного  лица

_____________________________ в период прохождения военной службы.

     (фамилия, инициалы)

    Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Командир войсковой части ___________ / _______________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

    "__" ________________ г.

    Начальник финансового отдела _________ / _____________________

                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)

    "__" ________________ г.

М.П.