Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада денежного содержания застрахованного лица (военнослужащего) в случае получения в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Угловой штамп                         В __________________________

войсковой части                          (наименование страховой

                                      ____________________________

                                            организации и ее

                                      ____________________________

                                             почтовый адрес)

                                      ____________________________

СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходящий военную службу по _____________________________________

                                     (контракту, призыву)

в войсковой части _________________ "__" _________________ ____ г.

получил __________________________________________________________

                            (тяжелое, легкое)

увечье (ранение, травму, контузию) _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

имевших место в период прохождения военной службы.

    1. По факту получения ________________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

увечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело ________________

                                                     (да, нет)

возбуждено _______________________________________________________

                    (указывается, когда, кем возбуждено,

__________________________________________________________________

                          где находится)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    2. На дату оформления данной справки  установлено  в  судебном

порядке, что увечье (ранение, травма, контузия):

    является следствием    совершения     застрахованным     лицом

общественно опасного деяния - _____________;

                                (да, нет)

    находится в    прямой    причинной    связи   с   алкогольным,

наркотическим, токсическим  опьянением  застрахованного   лица   -

_____________;

  (да, нет)

    является результатом   умышленного  причинения  застрахованным

лицом вреда своему здоровью - _____________.

                                (да, нет)

    3. Тяжесть полученного увечья ________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

установлена военно-врачебной комиссией ___________________________

__________________________________________________________________

    (название органа, серия, номер, дата справки (заключения))

_________________________________________________________________.

    4. Оклад денежного содержания _______________________________:

                                        (фамилия, инициалы)

    а) оклад по штатной воинской должности _______________________

                                             (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

    по тарифному разряду ________________________________________;

                                   (цифрами, прописью)

    б) оклад по воинскому званию _________________________________

                                        (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

    в) суммарный размер __________________________________________

                                    (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

    Справка оформлена  и  направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы застрахованному лицу _____________________________

                                          (фамилия, инициалы)

в связи с получением им _________________________ увечья (ранения,

                           (тяжелого, легкого)

травмы, контузии) в период прохождения военной службы.

    Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Командир войсковой части ___________ / _______________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

    "__" __________________ г.

    Начальник финансового отдела _________ / _____________________

                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)

    "__" _________________ г.

М.П.