Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада денежного содержания застрахованного лица (военнослужащего) в случае досрочного увольнения с военной службы военнослужащего, проходящего военную службу по призыву на воинской должности, для которой штатом предусмотрено воинское звание до старшины включительно, признанного военно-врачебной комиссией ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы

Угловой штамп                         В __________________________

войсковой части                          (наименование страховой

                                      ____________________________

                                            организации и ее

                                      ____________________________

                                             почтовый адрес)

                                      ____________________________

СПРАВКА

    Сообщаю, что _________________________________________________

                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходивший военную службу по призыву в войсковой части _________,

на основании заключения ________________ военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________________

     (название органа, дата, серия, номер свидетельства ВВК)

в связи с признанием ____________________________ к военной службе

                         (ограниченно годным,

                              не годным)

вследствие увечья (ранения,  травмы,  контузии)  или  заболевания,

полученного(ых)  в  период  прохождения  военной службы,  досрочно

уволен с военной службы  приказом  от  "__"  ______________  г.  с

исключением из списков личного состава с "__" _________________ г.

    1. На дату оформления данной справки  установлено  в  судебном

порядке, что увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание:

    является следствием    совершения     застрахованным     лицом

общественно опасного деяния - ___________________;

                                  (да, нет)

    находится в    прямой    причинной    связи   с   алкогольным,

наркотическим, токсическим  опьянением  застрахованного   лица   -

_______________;

   (да, нет)

    является результатом   умышленного  причинения  застрахованным

лицом вреда своему здоровью - ____________________.

                                   (да, нет)

    2. Оклад денежного содержания _______________________________:

                                        (фамилия, инициалы)

    а) оклад по штатной воинской должности _______________________

                                             (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

    по тарифному разряду ________________________________________;

                                  (цифрами, прописью)

    б) оклад по воинскому званию _________________________________

                                        (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

    в) суммарный размер __________________________________________

                                    (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

    Справка оформлена  и  направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы застрахованному лицу _____________________________

                                          (фамилия, инициалы)

в связи  с  досрочным  увольнением  его с военной службы в связи с

признанием военно-врачебной комиссией ____________________________

                                           (ограниченно годным,

                                                не годным)

к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или

заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

    Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Командир войсковой части ___________ / _______________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

    "__" __________________ г.

    Начальник финансового отдела _________ / _____________________

                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)

    "__" _________________ г.

М.П.