Справка об объемах оказанных медицинских услуг

-----------------------------------------------------------------¬

¦                 Федеральная таможенная служба                  ¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------T---------------------¬ ------------------¬

¦Представляют:         ¦Срок представления:  ¦ ¦Форма N          ¦

L----------------------+---------------------- L------------------

-----------------------T---------------------¬ ------------------¬

¦Таможни - регионально-¦Ежеквартально, на-   ¦ ¦   Утверждена    ¦

¦му таможенному управ- ¦растающим итогом, до ¦ ¦    Приказом     ¦

¦лению                 ¦5 числа, следующего  ¦ ¦   ФТС России    ¦

¦                      ¦за отчетным кварталом¦ ¦от ______ N _____¦

+----------------------+---------------------+ L------------------

¦Региональные таможен- ¦Ежеквартально,       ¦

¦ные управления, ЦЭКТУ,¦нарастающим итогом,  ¦

¦филиалы РТА - Главному¦до 10 числа,         ¦ ------------------¬

¦управлению тылового   ¦следующего за        ¦ ¦ Ежеквартальная  ¦

¦обеспечения           ¦отчетным кварталом   ¦ ¦    почтовая     ¦

L----------------------+---------------------- L------------------

Наименование таможенного органа             Код таможенного органа

Справка об объемах оказанных медицинских услуг

в _______ РТУ (таможня), ЦЭКТУ, филиал РТА

по состоянию на _________

-----------------------T-----T--------------------------T--------------------------¬

¦  Классы заболевания  ¦ код ¦Количество законченных    ¦     Оплачено счетов      ¦

¦                      ¦ по  ¦случаев обращений (выстав-¦  за законченные случаи   ¦

¦                      ¦МКБ Х¦лено счетов к оплате)     ¦обращений на сумму (руб.) ¦

¦                      ¦     +----T---------------------+----T---------------------+

¦                      ¦     ¦все-¦   По виду помощи    ¦все-¦   В том числе за    ¦

¦                      ¦     ¦го  +----------T----------+го  +----------T----------+

¦                      ¦     ¦    ¦сотрудники¦   гос.   ¦    ¦сотрудники¦   гос.   ¦

¦                      ¦     ¦    ¦          ¦ служащие,¦    ¦          ¦ служащие,¦

¦                      ¦     ¦    ¦          ¦пенсионеры¦    ¦          ¦пенсионеры¦

¦                      ¦     ¦    +-----T----+-----T----+    +-----T----+-----T----+

¦                      ¦     ¦    ¦Амбу-¦Ста-¦Амбу-¦Ста-¦    ¦Амбу-¦Ста-¦Амбу-¦Ста-¦

¦                      ¦     ¦    ¦лато-¦цио-¦лато-¦цио-¦    ¦лато-¦цио-¦лато-¦цио-¦

¦                      ¦     ¦    ¦рная ¦нар-¦рная ¦нар-¦    ¦рная ¦нар-¦рная ¦нар-¦

¦                      ¦     ¦    ¦     ¦ная ¦     ¦ная ¦    ¦     ¦ная ¦     ¦ная ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦          1           ¦  2  ¦ 3  ¦  4  ¦ 5  ¦  6  ¦ 7  ¦ 8  ¦  9  ¦ 10 ¦ 11  ¦ 12 ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦I. Некоторые инфек-   ¦A1 - ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ционные, паразитарные ¦B99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦болезни               ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦II. Новообразования   ¦C00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦                      ¦D48  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦III. Болезни крови,   ¦D50 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦кроветворных органов и¦D89  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦отдельные нарушения,  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦вовлекающие иммунный  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦механизм              ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦IV. Болезни эндокрин- ¦E00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ной системы, расстрой-¦E90  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ства питания и нару-  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦шения обмена веществ  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦V. Психические рас-   ¦F00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦стройства поведения   ¦F99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦VI. Болезни нервной   ¦G00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦системы               ¦G99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦VII. Болезни глаза и  ¦H00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦его придаточного      ¦H59  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦аппарата              ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦VIII. Болезни уха и   ¦H60 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦сосцевидного отростка ¦H95  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦IX. Болезни системы   ¦I00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦кровообращения        ¦I99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦X. Болезни органов    ¦J00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦дыхания               ¦J99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦XI. Болезни органов   ¦K15 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦пищеварения (кроме    ¦K93  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦стоматологии)         ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Х1. Стоматология      ¦K00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦                      ¦K14  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦XII. Болезни кожи и   ¦L00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦подкожной клетчатки   ¦L99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦XIII. Болезни костно- ¦M00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦мышечной системы и    ¦M99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦соединительной ткани  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦XIV. Болезни мочеполо-¦N00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦вой системы           ¦N99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦XV. Беременность, роды¦O00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦и послеродовой период ¦O99  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦XIX. Травмы, отравле- ¦S00 -¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ния и некоторые другие¦T98  ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦последствия воздей-   ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ствия внешних причин  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Медицинские осмотры,  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦медицинские обследова-¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦ния, ВВК              ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Вакцинопрофилактика   ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Прочие                ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Итого:                ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

L----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+-----

                             ¦Поступило денежных средств¦    ¦Остаток денежных¦

                             ¦   за отчетный период:    ¦    ¦   средств за   ¦

                             ¦                          ¦    ¦отчетный период:¦

                             L---------------------------    L-----------------

                                  М.П.

Исполнитель                       Начальник таможенного органа

телефон                           Гл. бухгалтер таможенного органа