Справка об объемах медицинской помощи, выполненной ЛПУ г. Подольска (приложение к протоколу заседания муниципальной комиссии по координации деятельности субъектов и участников в системе обязательного медицинского страхования граждан муниципального образования Московской области)

по СМО

СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ ________ Г. ПОДОЛЬСКА ЗА ________ 2008 ГОДА

----T------------T--------------------T------------T--------------------------------------------------------------------¬

¦N  ¦Наименование¦По видам медицинской¦Денежный    ¦Объемы медицинской помощи, принятые к оплате                        ¦

¦п/п¦ЛПУ         ¦помощи              ¦эквивалент  +---------T--------------------------------------------------T-------+

¦   ¦            ¦                    ¦1 балла по  ¦В баллах ¦По счетам "А" (в рублях)                          ¦По     ¦

¦   ¦            ¦                    ¦распоряжению+----T----+------T--------------T-------------T--------------+счетам ¦

¦   ¦            ¦                    ¦ИД МОФОМС   ¦Счет¦Счет¦Счет  ¦Сумма         ¦Кредиторская ¦К             ¦"Б" (в ¦

¦   ¦            ¦                    ¦N _______   ¦"А" ¦"Б" ¦"А" с ¦перечисленных ¦задолженность¦окончательному¦рублях)¦

¦   ¦            ¦                    ¦от ______ г.¦    ¦    ¦учетом¦авансов       ¦ЛПУ-СМО,     ¦расчету       ¦       ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦Кс    ¦              ¦учтенная при ¦(без учета    ¦       ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    +------+-----T--------+авансировании¦МЭЭ)          ¦       ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦      ¦Всего¦В том   ¦             ¦              ¦       ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦числе   ¦             ¦              ¦       ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦субсидии¦             ¦              ¦       ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦ФОМС    ¦             ¦              ¦       ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦(дети)  ¦             ¦              ¦       ¦

+---+------------+--------------------+------------+----+----+------+-----+--------+-------------+--------------+-------+

¦ 1 ¦     2      ¦         3          ¦     4      ¦ 5  ¦ 6  ¦  7   ¦  8  ¦   9    ¦     10      ¦ 11 = 7 - 8 - ¦  12   ¦

¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦        ¦             ¦      10      ¦       ¦

+---+------------+--------------------+------------+----+----+------+-----+--------+-------------+--------------+-------+

¦1  ¦            ¦Стационарная        ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦        ¦             ¦              ¦       ¦

¦   ¦            +--------------------+------------+----+----+------+-----+--------+-------------+--------------+-------+

¦   ¦            ¦Поликлиническая     ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦        ¦             ¦              ¦       ¦

¦   ¦            +--------------------+------------+----+----+------+-----+--------+-------------+--------------+-------+

¦   ¦            ¦Стационарозамещающая¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦        ¦             ¦              ¦       ¦

+---+------------+--------------------+------------+----+----+------+-----+--------+-------------+--------------+-------+

¦   ¦Итого       ¦                    ¦        0,00¦    ¦    ¦      ¦     ¦        ¦             ¦              ¦       ¦

L---+------------+--------------------+------------+----+----+------+-----+--------+-------------+--------------+--------