Справка об объемах медицинской помощи, выполненной лечебно-профилактическими учреждениями Луховицкого муниципального района (приложение к протоколу заседания муниципальной комиссии по координации деятельности субъектов и участников в системе обязательного медицинского страхования граждан Луховицкого муниципального района Московской области)

по СМО

СПРАВКА

ОБ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ _________

ЛУХОВИЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЗА _________ 2008 ГОДА

----T------------T----------------T------------T-------------------------------------------------------------------------¬

¦N  ¦Наименование¦По видам        ¦Денежный    ¦Объемы медицинской помощи, принятые к оплате                             ¦

¦п/п¦ЛПУ         ¦медицинской     ¦эквивалент  +---------T-------------------------------------------------------T-------+

¦   ¦            ¦помощи          ¦1 балла по  ¦В баллах ¦По счетам "А" (в рублях)                               ¦По     ¦

¦   ¦            ¦                ¦распоряжению+----T----+------T------------------T-------------T---------------+счетам ¦

¦   ¦            ¦                ¦ИД МОФОМС   ¦Счет¦Счет¦Счет  ¦Сумма             ¦Кредиторская ¦К              ¦"Б "(в ¦

¦   ¦            ¦                ¦N ______ от ¦"А" ¦"Б" ¦"А" с ¦перечисленных     ¦задолженность¦окончательному ¦рублях)¦

¦   ¦            ¦                ¦_________ г.¦    ¦    ¦учетом¦авансов           ¦ЛПУ - СМО,   ¦расчету (без   ¦       ¦

¦   ¦            ¦                ¦            ¦    ¦    ¦Кс    +-----T------------+учтенная при ¦учета МЭЭ)     ¦       ¦

¦   ¦            ¦                ¦            ¦    ¦    ¦      ¦Всего¦В том числе ¦авансировании¦               ¦       ¦

¦   ¦            ¦                ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦субсидии    ¦             ¦               ¦       ¦

¦   ¦            ¦                ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦ФОМС (дети) ¦             ¦               ¦       ¦

+---+------------+----------------+------------+----+----+------+-----+------------+-------------+---------------+-------+

¦ 1 ¦     2      ¦       3        ¦     4      ¦ 5  ¦ 6  ¦  7   ¦  8  ¦     9      ¦     10      ¦11 = 7 - 8 - 10¦  12   ¦

+---+------------+----------------+------------+----+----+------+-----+------------+-------------+---------------+-------+

¦1  ¦            ¦Стационарная    ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦            ¦             ¦               ¦       ¦

¦   ¦            +----------------+------------+----+----+------+-----+------------+-------------+---------------+-------+

¦   ¦            ¦Поликлиническая ¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦            ¦             ¦               ¦       ¦

¦   ¦            +----------------+------------+----+----+------+-----+------------+-------------+---------------+-------+

¦   ¦            ¦Стационарозамещ.¦            ¦    ¦    ¦      ¦     ¦            ¦             ¦               ¦       ¦

+---+------------+----------------+------------+----+----+------+-----+------------+-------------+---------------+-------+

¦Итого           ¦                ¦        0,00¦    ¦    ¦      ¦     ¦            ¦             ¦               ¦       ¦

L----------------+----------------+------------+----+----+------+-----+------------+-------------+---------------+--------