Справка об изъятии удостоверения личности моряка (образец)

(Угловой штамп учреждения, изъявшего

    удостоверение личности моряка)

Исх. N _________ от ________ 20__ г.

                                  СПРАВКА

                 об изъятии удостоверения личности моряка

Дана ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

                   (гражданство, дата и место рождения)

о том, что удостоверение личности моряка N RUS ____________________________

                                                     (указать номер)

выданное __________________________________________________________________

         (наименование учреждения, выдавшего удостоверение личности моряка)

"__" ________________ 20__ г., действительное до "__" _____________ 20__ г.

 (дата выдачи удостоверения)                             (дата)

Изъято "__" ______________ 20__ г. ________________________________________

               (дата)                   (место изъятия удостоверения)

по основанию _____________________________________________________________,

                                 (указать основание)

предусмотренному пунктом 25 Положения об удостоверении   личности   моряка,

утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  18

августа  2008  г.  N  628  "О  Положении  об удостоверении личности моряка,

Положении  о  мореходной  книжке,  образце  и  описании  бланка  мореходной

книжки", и направлено в учреждение, выдавшее данное удостоверение.

__________________________  ________________  _____________________________

        (должность)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.