Справка о задолженности сельскохозяйственных предприятий и организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов

Наименование налогового органа

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                               СПРАВКА

           О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ

                 ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ

                      ПО СОСТОЯНИЮ НА __.__.__

                                (на первое число месяца

                                    подачи заявления)

                                                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

____________________________________________ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     (полное наименование организации)           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

(тыс. руб.)

---------------------T---------------------T-------------------------¬

¦Наименование фондов ¦Сумма задолженности  ¦В том числе отсроченные  ¦

¦                    ¦    на __.__.__      ¦        платежи          ¦

+--------------------+---------------------+-------------------------+

¦Пенсионный фонд     ¦                     ¦                         ¦

¦Российской          ¦                     ¦                         ¦

¦Федерации           ¦                     ¦                         ¦

+--------------------+---------------------+-------------------------+

¦Федеральный фонд    ¦                     ¦                         ¦

¦обязательного мед.  ¦                     ¦                         ¦

¦страхования         ¦                     ¦                         ¦

+--------------------+---------------------+-------------------------+

¦Территориальные     ¦                     ¦                         ¦

¦фонды обязательного ¦                     ¦                         ¦

¦мед. страхования    ¦                     ¦                         ¦

+--------------------+---------------------+-------------------------+

¦Государственный     ¦                     ¦                         ¦

¦фонд занятости      ¦                     ¦                         ¦

¦населения           ¦                     ¦                         ¦

¦Российской          ¦                     ¦                         ¦

¦Федерации           ¦                     ¦                         ¦

+--------------------+---------------------+-------------------------+

¦Общая задолженность ¦                     ¦                         ¦

L--------------------+---------------------+--------------------------

     Руководитель налогового органа __________ /_____________________/

                                      Подпись         Ф.И.О.

     "__"_____________ 2001 г.

             число                       М.П.