Справка о задолженности сельскохозяйственных предприятий и организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов по пеням и штрафам

Наименование налогового органа

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                               СПРАВКА

           О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ

                 ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ

             ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПО СОСТОЯНИЮ НА __.__.__

                                       (на первое число месяца

                                          подачи заявления)

                                                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

____________________________________________ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     (полное наименование организации)           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

(тыс. руб.)

--------------------T--------------T-------T-----------------T-------¬

¦Наименование фонда ¦    Сумма     ¦В том  ¦Сумма задолжен-  ¦В том  ¦

¦                   ¦задолженности ¦числе  ¦ности по штрафам ¦числе  ¦

¦                   ¦  по пеням    ¦отсро- ¦на __.__.__      ¦отсро- ¦

¦                   ¦ на __.__.__  ¦ченные ¦                 ¦ченные ¦

+-------------------+--------------+-------+-----------------+-------+

¦Пенсионный фонд    ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦Российской         ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦Федерации          ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

+-------------------+--------------+-------+-----------------+-------+

¦Федеральный фонд   ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦обязательного мед. ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦страхования        ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

+-------------------+--------------+-------+-----------------+-------+

¦Территориальные    ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦фонды обязательного¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦мед. страхования   ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

+-------------------+--------------+-------+-----------------+-------+

¦Государственный    ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦фонд занятости     ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦населения          ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦Российской         ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

¦Федерации          ¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

+-------------------+--------------+-------+-----------------+-------+

¦Общая задолженность¦              ¦       ¦                 ¦       ¦

L-------------------+--------------+-------+-----------------+--------

Общая задолженность по пеням и штрафам ___________ тыс. рублей

     Руководитель налогового органа __________ /_____________________/

                                      Подпись          Ф.И.О.

         "__"_____________ 2001 г.

                 число                       М.П.