Справка о задолженности по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов по пеням и штрафам

Наименование налогового органа

______________________________

______________________________

            СПРАВКА О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ

            В БЮДЖЕТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ

           ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПО СОСТОЯНИЮ НА ___.___.___

                             (на первое число месяца подачи заявления)

                                       ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

                                    ИНН¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

___________________________________    L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

 (полное наименование организации)

(тыс. рублей)

---------------------T-------------T-----------T-------------T-----------¬

¦Наименование налога ¦Сумма        ¦В том числе¦Сумма        ¦В том      ¦

¦                    ¦задолженности¦отсроченные¦задолженности¦числе      ¦

¦                    ¦по пеням     ¦           ¦по штрафам   ¦отсроченные¦

¦                    ¦на __.__.__  ¦           ¦на __.__.__  ¦           ¦

+--------------------+-------------+-----------+-------------+-----------+

¦Пенсионный фонд     ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

¦Российской Федерации¦             ¦           ¦             ¦           ¦

+--------------------+-------------+-----------+-------------+-----------+

¦Федеральный фонд    ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

¦обязательного мед.  ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

¦страхования         ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

+--------------------+-------------+-----------+-------------+-----------+

¦Территориальные     ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

¦фонды обязательного ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

¦мед. страхования    ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

+--------------------+-------------+-----------+-------------+-----------+

¦Государственный фонд¦             ¦           ¦             ¦           ¦

¦занятости населения ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

¦Российской Федерации¦             ¦           ¦             ¦           ¦

+--------------------+-------------+-----------+-------------+-----------+

¦Общая задолженность ¦             ¦           ¦             ¦           ¦

L--------------------+-------------+-----------+-------------+------------

Общая задолженность по пеням и штрафам _________________ тыс. рублей.

Руководитель налогового органа ____________/__________________/

                                (подпись)        (Ф.И.О.)

   "__"__________ 2001 г.

        число                                           М.П.