Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (для сотрудников органов внутренних дел, военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в системе МВД России)

Угловой штамп ВВК

Контрольный талон                 СПРАВКА No. ____

к справке No. ___

Справка выдана       Выдана __________________________________________

__________________           (специальное (воинское) звание, фамилия,

  фамилия, имя,

                     _________________________________________________

_________________                 имя, отчество)

отчество             19__ года  рождения  в том, что он находился   на

19__ г. р.           стационарном (амбулаторном) лечении в ___________

Находился на         _________________________________________________

лечении                     (наименование лечебного учреждения)

с _______ 19__ г.    с "__"_________ 19__ г. по "__"__________ 19__ г.

по ______ 19__ г.    по поводу _______________________________________

Диагноз              _________________________________________________

(полный): _______    _________________________________________________

_________________    _________________________________________________

_________________    _________________________________________________

_________________    _________________________________________________

_________________                (указать полный диагноз)

_________________    что  в  соответствии с   разделом ______ Перечня,

Домашний адрес:      утвержденного     Постановлением    Правительства

_________________    Российской Федерации от 28 июля 1998 г. No.  855,

_________________    относится к _____________________________________

_________________    _________________________________________________

Мед. карта No. __             (указывается: тяжелому или легкому)

_________________

Председатель         увечью (ранению, травме, контузии).

ВВК _____________    _________________________________________________

     (фамилия)       (указать, когда, где, при каких обстоятельствах

_________________    _________________________________________________

 (подпись)                получено увечье (ранение, травма,

                     _________________________________________________

"__"_____ 19__ г.                     контузия))

Контрольный талон    _________________________________________________

служит для учета     _________________________________________________

выданных справок     Председатель ВВК _________

для получения                         (фамилия)

страховых сумм                                    ____________________

                                                      (подпись)

                     "__"___________ 19__ г.

                     М.П.

                     (печать)