Справка о травме, выдаваемая застрахованному сотруднику Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в случае получения увечья (ранения, травмы, контузии) по месту его службы

Угловой штамп

органа по контролю

за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

                          СПРАВКА N ______

                             О ТРАВМЕ

__________________________________________________________________

     (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения

__________________________________________________________________

         застрахованного сотрудника, занимаемая должность,

     наименование органа по контролю за оборотом наркотических

    средств и психотропных веществ, в котором он (она) служит)

"__" ____________ 200_ г. получил(а) _____________________________

                                       (указать вид, характер и

__________________________________________________________________

        локализацию увечья, ранения, травмы или контузии)

__________________________________________________________________

    Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

    - при исполнении служебных обязанностей;

    - в результате несчастного случая, не связанного с исполнением

служебных обязанностей (нужное записать).

    Выдана для представления в ___________________________________

                                 (наименование учреждения, куда

                                     представляется справка)

__________________________________________________________________

                     Начальник ___________________________________

                                (наименование органа по контролю

                                за оборотом наркотических средств

                                  и психотропных веществ, спец.

                                   звание, фамилия и инициалы)

                                                __________________

                                                     (подпись)

                                                              М.П.