Справка о травме сотрудника органов наркоконтроля

             Угловой штамп

    подразделения, территориального

органа, организации Федеральной службы

   Российской Федерации по контролю

        за оборотом наркотиков

                            СПРАВКА N _________

                                 о травме

___________________________________________________________________________

 (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения застрахованного

___________________________________________________________________________

 сотрудника, занимаемая им должность, наименование подразделения, органа,

___________________________________________________________________________

            организации ФСКН России, в котором он (она) служит)

"__" ______________ 200_ г. получил(а) ____________________________________

___________________________________________________________________________

     (вид, характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указать  обстоятельства,  при которых получено увечье   (ранение,   травма,

контузия)  (записать  одну  из  двух  формулировок обстоятельства получения

увечья  (ранения,  травмы, контузии), установленного в результате служебной

проверки)

- "увечье (ранение, травма, контузия) получено при   исполнении   служебных

обязанностей";

- "увечье (ранение, травма, контузия) получено  в  результате   несчастного

случая, не связанного с исполнением служебных обязанностей"

___________________________________________________________________________

 (указать, когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье, ранение,

___________________________________________________________________________

                             травма, контузия)

увечье   (ранение,   травма,   контузия)   получено   в (вне)  алкогольном,

наркотическом, токсическом  опьянении (нужное  записать) __________________

___________________________________________________________________________

нахождение под следствием или судом (нужное записать) _____________________

___________________________________________________________________________

Выдана для представления в ________________________________________________

                            (наименование учреждения, куда представляется

                                             справка)

Начальник                         _____________________   _________________

(специальное звание)                    (подпись)             (Ф.И.О.)

       М.П.