Справка о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

СПРАВКА N _______

О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ

(ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

Дана ____________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. гражданина)

проживающему(ей) по адресу:

__________________________________________________________________

         (Московская область, город (район), улица и т.д.)

_________________________________________________________________,

в том, что он (она) ______ представил(а) сведения о  своих доходах

                    (дата)

(доходах членов семьи) за последние 3 (три) месяца, предшествующие

обращению.

Среднедушевой доход составляет ___________________________ рублей.

Величина   прожиточного   минимума,   действующего  на  территории

Московской    области    на     момент    обращения,    составляет

_______________________________________________________ рублей.

М.П.                          ____________________________________

                             (Ф.И.О. руководителя территориального

                                   структурного подразделения

                                 Министерства социальной защиты

                                  населения Московской области)

Дата выдачи справки _______  _____________________________________

                                   (подпись руководителя

                                      территориального

                                  структурного подразделения)

Справка действительна до ________________