Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением муниципальной должности Красногорского муниципального района Московской области

Отметка о принятии

на рассмотрение

в орган местного самоуправления

                                                В _________________________

                                                  (указывается наименование

                                            _______________________________

                                            органа местного самоуправления)

                                  СПРАВКА

              О СОБЛЮДЕНИИ ГРАЖДАНИНОМ ОГРАНИЧЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ

            С ЗАМЕЩЕНИЕМ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ДОЛЖНОСТИ КРАСНОГОРСКОГО

                 МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

    Справку заполнил ______________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

    Имею документ, удостоверяющий личность, _______________________________

                                                    (вид документа)

серия ______________________ номер ________________________________________

кем и когда выдан документ ________________________________________________

    Дата рождения ___________________ Место рождения ______________________

    Телефоны: домашний ______________________ служебный ___________________

    Замещаемая должность __________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА

    1.  Я  соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской

Федерации   о   статусе   депутата  выборного  должностного  лица  местного

самоуправления.

    2. Мной представлена в ________________________________________________

                             (указывается наименование налогового органа)

___________________________________________________________________________

"___" _____________ 200_ г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем

мне на праве собственности.

                                                                  _________

                                                                  (подпись)

             Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

    Сведения поданы об имуществе и обязательствах _________________________

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "___" ___________ января 200_ г. (отчетная дата).

                  2.1. ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ НА СЧЕТАХ

                  В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

----T---------------T------------T-------------T-----------T--------------¬

¦N  ¦Наименование и ¦Вид и валюта¦Дата открытия¦Номер счета¦Остаток на    ¦

¦п/п¦адрес банка или¦счета <*>   ¦счета        ¦           ¦счете <**>    ¦

¦   ¦кредитной      ¦            ¦             ¦           ¦(тыс. руб.)   ¦

¦   ¦организации    ¦            ¦             ¦           ¦              ¦

+---+---------------+------------+-------------+-----------+--------------+

¦ 1 ¦       2       ¦     3      ¦      4      ¦     5     ¦      6       ¦

+---+---------------+------------+-------------+-----------+--------------+

¦   ¦               ¦            ¦             ¦           ¦              ¦

L---+---------------+------------+-------------+-----------+---------------

--------------------------------

<*> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<**> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.2. ЦЕННЫЕ БУМАГИ

2.2.1. АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

----T-----------------------T---------------T-----------T-------T---------¬

¦N  ¦Наименование и         ¦Местонахождение¦Уставной   ¦Доля   ¦Основания¦

¦п/п¦организационно-правовая¦организации    ¦капитал <2>¦участия¦участия  ¦

¦   ¦форма организаций <1>  ¦(адрес)        ¦(тыс. руб.)¦<3>    ¦<4>      ¦

+---+-----------------------+---------------+-----------+-------+---------+

¦ 1 ¦           2           ¦       3       ¦     4     ¦   5   ¦    6    ¦

+---+-----------------------+---------------+-----------+-------+---------+

¦   ¦                       ¦               ¦           ¦       ¦         ¦

L---+-----------------------+---------------+-----------+-------+----------

--------------------------------

<1> Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставной капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставной капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.2.2. ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ

----T-----------T---------------T------------T----------------T-----------¬

¦N  ¦Вид ценной ¦Лицо,          ¦Номинальная ¦Общее количество¦Общая      ¦

¦п/п¦бумаги <*> ¦выпустившее    ¦величина    ¦                ¦стоимость  ¦

¦   ¦           ¦ценную бумагу  ¦обязательств¦                ¦<**>       ¦

¦   ¦           ¦               ¦(тыс. руб.) ¦                ¦(тыс. руб.)¦

+---+-----------+---------------+------------+----------------+-----------+

¦ 1 ¦     2     ¦       3       ¦     4      ¦       5        ¦     6     ¦

+---+-----------+---------------+------------+----------------+-----------+

¦   ¦           ¦               ¦            ¦                ¦           ¦

L---+-----------+---------------+------------+----------------+------------

--------------------------------

<*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в уставном капитале коммерческих организаций".

<**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить, исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подразделу 2.2 "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.) _________________________.

2.3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

2.3.1. ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ

В ПОЛЬЗОВАНИИ

----T-------------T-----------T------------T-----------T----------T-------¬

¦N  ¦Вид имущества¦Собственник¦Вид и срок  ¦Основания  ¦Место     ¦Площадь¦

¦п/п¦<*>          ¦имущества  ¦пользования ¦пользования¦нахождения¦(кв. м)¦

¦   ¦             ¦           ¦<**>        ¦<***>      ¦(адрес)   ¦       ¦

+---+-------------+-----------+------------+-----------+----------+-------+

¦ 1 ¦      2      ¦     3     ¦     4      ¦    5      ¦    6     ¦   7   ¦

+---+-------------+-----------+------------+-----------+----------+-------+

¦   ¦             ¦           ¦            ¦           ¦          ¦       ¦

L---+-------------+-----------+------------+-----------+----------+--------

--------------------------------

<*> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<**> Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок использования.

<***> Указываются основания пользования (договор, фактическое предоставление и другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.3.2. ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <*>

--------------------------------

<*> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

----T-------------T---------T-------------T---------------T-------------T-------------¬

¦N  ¦Содержание   ¦Кредитор ¦Основания    ¦Сумма          ¦Срок         ¦Условия      ¦

¦п/п¦обязательства¦(должник)¦возникновения¦обязательства  ¦обязательства¦обязательства¦

¦   ¦<1>          ¦<2>      ¦<3>          ¦(тыс. руб.) <4>¦             ¦<5>          ¦

+---+-------------+---------+-------------+---------------+-------------+-------------+

¦ 1 ¦      2      ¦    3    ¦      4      ¦       5       ¦      6      ¦      7      ¦

+---+-------------+---------+-------------+---------------+-------------+-------------+

¦   ¦             ¦         ¦             ¦               ¦             ¦             ¦

L---+-------------+---------+-------------+---------------+-------------+--------------

--------------------------------

<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<3> Указываются основания возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательства, выраженного в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<5> Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.

    "___" _________________ 200_ г. _______________________________________

                                      (подпись лица, заполняющего Справку)

    "___" _________________ 200_ г. _______________________________________

                                      (подпись лица, принявшего Справку)