Справка о рождении. Форма N 26

                                                            Форма N 26

                                               (формат 105 х 148 (мм))

                     СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "__"_____________ ____ г.

Место рождения _______________________________________________________

Сведения о родителях:

отец _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

      (гражданство, национальность (вносится по желанию отца))

мать _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

     (гражданство, национальность (вносится по желанию матери))

     Составлена запись акта о рождении ребенка,  родившегося мертвым /

умершего на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть), N ______________

от "__"________ ____ г.

Место государственной регистрации рождения ___________________________

______________________________________________________________________

                     (наименование органа ЗАГСа)

Ребенок умер. Дата смерти "__"______________ ____ г.

               (заполняется в случае регистрации рождения ребенка,

                       умершего на первой неделе жизни)

              Дата выдачи "__"______________ ____ г.

М.П.

              Руководитель органа

              записи актов гражданского состояния _________________

                                                      (подпись)