Справка о прохождении военно-летной комиссии — основание для допуска военнослужащего к летной работе (руководству полетами, парашютным прыжкам и полетам) в командировках

        Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

  (врачебно-летной комиссии)                                 ФОРМА

                         СПРАВКА N ___ <*>

__________________________________________________________________

    (воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)

    --------------------------------

    <*> Номер   справки   соответствует   порядковому   номеру   в

протоколе.

при освидетельствовании   "__" ________________   199_   года   во

врачебно-летной комиссии _________________________________________

по статье __ графы ______  Расписания  болезней  (приказ  Министра

обороны Российской Федерации 1999 года N ___)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фоновые данные: АД _____________________ пульс ___________________

                           Председатель врачебно-летной комиссии

                           _______________________________________

М.П.                         (воинское звание, подпись, фамилия)

                           Секретарь _____________________________

                                           (подпись, фамилия)