Справка о проведенной документальной выездной проверке страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

                                  СПРАВКА

              О ПРОВЕДЕННОЙ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКЕ

                    "__" _____________ г. N ___________

___________________________________________________________________________

               (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

            (наименование отделения (филиала отделения) Фонда)

___________________________________________________________________________

с _________ по ___________ г. проведена документальная выездная проверка

___________________________________________________________________________

         (наименование организации (обособленного подразделения),

___________________________________________________________________________

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

по  вопросам  начисления,  уплаты  страховых  взносов    на    обязательное

социальное   страхование   от   несчастных   случаев   на   производстве  и

профессиональных заболеваний и расходования этих средств.

Регистрационный номер страхователя ___________ Код подчиненности __________

Код ИФНС России ___________________________________________________________

ИНН __________________________________ КПП ________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

Адрес   постоянного   места   жительства   индивидуального  предпринимателя

(физического лица): _______________________________________________________

за период с _______ по ________

Подписи должностных лиц отделения             Подпись руководителя

Фонда (филиала отделения):                    (его представителя):

_________________________________  ________________________________________

_________________________________  ________________________________________

  (наименование отделения Фонда    (наименование организации (обособленного

       (филиала отделения))         подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                                      предпринимателя, физического лица)

_____________ ___________________  ________________ _______________________

  (подпись)       (Ф.И.О.)             (подпись)           (Ф.И.О.)

Экземпляр справки на _______ листах получил:

_________________________________________________________

(Руководитель организации (его представитель))

_________________________________________________________

(наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________ ____________________________________________     _____________

  (подпись)                    (Ф.И.О.)                          (дата)